四環系抗うつ薬のゴロで薬理作用を完全攻略する方法

四環系抗うつ薬のゴロで薬理作用を完全攻略する

四環系抗うつ薬は「副作用が三環系よりも少ない薬」と思われがちですが、マプロチリンは高用量でけいれん閾値を下げ、てんかん患者への慎重投与が必要です。

四環系抗うつ薬ゴロの全体像：3薬を一気に整理する

四環系抗うつ薬に分類される薬は、マプロチリン（商品名：ルジオミール）・ミアンセリン（商品名：テトラミド）・セチプチリン（商品名：テシプール）の3種類です。国家試験でも臨床でも、まずこの3つの薬名を確実に頭に入れることが出発点になります。

覚え方としてよく使われるのが、以下のゴロです。

ゴロのフレーズ	対応する内容
「みせで兄者と遊んでマップ再取不可の予感」	ミアンセリン・セチプチリン＝α₂受容体遮断→NAd遊離促進、マプロチリン＝NAd再取り込み阻害、全て四環系
「背チープやから見やんで」とアイツ断る	セチプチリン・ミアンセリン＝α₂受容体遮断
「マプロで、NAdを取り込まない」	マプロチリン＝NAd再取り込み阻害

ゴロを覚えるだけが目標ではありません。薬名と作用機序がセットで思い出せて初めて「使える知識」になります。

3種類の中でも、作用機序が2グループに分かれている点が試験でよく問われます。つまり「マプロチリンのみがNAd再取り込み阻害」で、「ミアンセリンとセチプチリンはα₂受容体遮断→NAd遊離促進」というグループ分けが基本です。

この区別が原則です。

四環系抗うつ薬ゴロの作用機序：α₂受容体遮断とNAd再取り込み阻害の違い

ミアンセリンとセチプチリンが担う「シナプス前膜α₂アドレナリン自己受容体の遮断」とは、どういうことでしょうか。

通常、シナプス前膜のα₂受容体はノルアドレナリン（NAd）の放出に対して「ブレーキ」として働きます。NAd が十分に放出されると、この受容体がそれを感知して「もう出さなくていい」というフィードバックをかけるイメージです。ミアンセリンとセチプチリンはこのブレーキ（α₂受容体）を遮断することで、NAd の放出量を増加させます。結果として、シナプス間隙のNAd濃度が上がり、抗うつ効果が生まれます。

一方、マプロチリンの作用はより直接的です。シナプス間隙に放出されたNAd が神経終末に再び取り込まれる「再取り込み機構」を阻害します。これはSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）の作用に近いイメージですが、マプロチリンはノルアドレナリンのみを選択的に阻害し、セロトニンやドパミンの取り込みにはほぼ影響しない点が三環系抗うつ薬との重要な違いです。

つまり「ルートは違うが、どちらもNAd を増やす」が基本です。

薬剤名	主な作用機序	α₂受容体遮断	NAd再取り込み阻害
マプロチリン（ルジオミール）	NAd再取り込み選択的阻害	なし	強い
ミアンセリン（テトラミド）	シナプス前膜α₂受容体遮断	あり	弱い
セチプチリン（テシプール）	シナプス前膜α₂受容体遮断	あり	弱い

ミアンセリンとセチプチリンはほぼ同等の作用プロフィールを持っており、セチプチリンはミアンセリンを母体として開発された薬剤です。この「兄弟関係」も、ゴロの「背チープやから見やんで」という語呂に両者をまとめる理由として覚えておくと整理しやすいです。

参考：四環系抗うつ薬の作用・特徴・比較（川崎市の心療内科コラム）
https://www.cocorone-clinic.com/column/utsu_mianserin.html

四環系抗うつ薬ゴロと合わせて押さえる副作用のポイント

四環系抗うつ薬は、三環系と比べると抗コリン作用が大幅に弱いことが特徴です。三環系ではしばしば問題になる「口渇・便秘・排尿障害・眼圧上昇」といったムスカリンM受容体阻害による症状が、四環系では少なくなっています。これは確かにメリットです。

しかし注意が必要な副作用は別のところにあります。これが見落としやすいポイントです。

四環系抗うつ薬はヒスタミンH₁受容体阻害作用とα₁アドレナリン受容体阻害作用を有しており、眠気・ふらつき・起立性低血圧といった副作用が出やすいのです。ミアンセリンは抗うつ薬の中でも特に眠気が強い薬剤として知られており、眠気の出現頻度はおよそ20%という報告があります。この眠気の強さは臨床的にはプラスに働くこともあり、不眠症やせん妄の治療に低用量（10〜30mg程度）で使用されることがあります。

各薬剤の代表的な副作用を整理すると以下の通りです。

• 🔴 マプロチリン（ルジオミール）：便秘、不眠、めまい、皮膚症状（発疹・光線過敏症）、けいれん誘発リスク（高用量時）
• 🟡 ミアンセリン（テトラミド）：眠気（約20%）・口渇（約20%）・めまい（約12%）・便秘（約9%）・振戦（約5%）
• 🟡 セチプチリン（テシプール）：眠気（約14%）・めまい（約9%）・口渇（約9%）

マプロチリンは禁忌として閉塞隅角緑内障（抗コリン作用残存のため）と、てんかん等のけいれん性疾患またはその既往歴が挙げられています。マプロチリンは痙攣閾値を低下させる薬剤であり、高用量ではノルアドレナリン作用の増大によりけいれんが誘発されやすくなることが報告されています。ルジオミールを「副作用の少ない四環系」と安易に考えていると、この点で痛い見落としになる可能性があります。

痛いですね。

参考：マプロチリン塩酸塩の添付文書（日経メディカル処方薬事典）
https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/drugdic/prd/11/1179008F2070.html

参考：厚生労働省「四環系抗うつ薬等と攻撃性等について」（2009年）
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1106-11o01.pdf

四環系抗うつ薬ゴロで三環系との違いを区別する

四環系と三環系は「世代が違う別物」というよりも、構造的には非常に近い薬剤です。その理由として、マプロチリンは三環系のイミプラミン（トフラニール）を改良して1964年にCIBA-GEIGY社（現ノバルティス社）が開発した経緯があります。名前の通り、環状構造が3つか4つかの違いですが、薬理プロフィールには重要な差があります。

三環系抗うつ薬のほとんどは、ノルアドレナリンだけでなくセロトニンも同時に再取り込み阻害します（SNRIに近い機序）。一方マプロチリンはノルアドレナリンのみを選択的に阻害する点で異なります。

試験で混同しやすいのが「三環系にも四環系にも使えるゴロ」です。「チリンチリン＝～チリン系は要注意」というように、語尾が「チリン」の薬剤には三環系（ノルトリプチリン：ノリトレン）と四環系（マプロチリン・セチプチリン）の両方が存在します。ここで混乱しないための覚え方がポイントです。

「マプロチリン（マップ）は四環系」が条件です。

三環系と四環系の主な違いを対比すると次の通りです。

比較項目	三環系抗うつ薬	四環系抗うつ薬
主な作用機序	セロトニン＋NAd再取り込み阻害（多くの薬剤）	NAd再取り込み阻害（マプロチリン）またはα₂受容体遮断（ミアンセリン・セチプチリン）
抗コリン作用	強い（口渇・便秘・排尿障害など）	弱い（ただし残存する）
眠気	薬剤によって強い	ミアンセリン・マプロチリンで強い
心毒性・過量服薬リスク	高い（不整脈など）	比較的低い
代表的禁忌	閉塞隅角緑内障、MAO阻害薬投与中	閉塞隅角緑内障（マプロチリン）、てんかん既往（マプロチリン）

四環系はもともと「三環系の副作用を改善する目的」で開発された経緯があります。抗コリン作用の軽減には成功したものの、眠気やけいれんリスクといった別の注意点が残りました。これを知っておくと、四環系の位置づけが整理しやすくなります。

ちなみにミアンセリンには意外な開発背景があります。もともとは抗アレルギー薬として臨床試験が開始されましたが、喘息患者の中で抑うつ症状の改善が見られたことから抗うつ薬として使用されるようになりました。現在でも、アレルギー治療薬エピナスチン（アレジオン）と化学構造が似ているとされており、薬理学的に面白い背景を持つ薬剤です。意外ですね。

四環系抗うつ薬ゴロで国試・現場に活かす独自視点：「第二世代」分類とミルタザピンとの関係

四環系抗うつ薬は、しばしば「第二世代抗うつ薬」とも呼ばれます。ここで国家試験受験者にとって混乱しやすい落とし穴がひとつあります。

NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）に分類されるミルタザピン（リフレックス・レメロン）は、四環系とは別カテゴリーです。しかしミルタザピンも四環環状構造を持ち、α₂受容体遮断という作用機序を共有しているため、混同されることが非常に多いです。

ミルタザピンとミアンセリン・セチプチリンは、作用の根幹は似ていますが、分類上は異なる点を押さえてください。

実はミルタザピンも「オルガノン3兄弟」の一員です。ミアンセリンを開発したオルガノン社（現MSD社）が、その後ミアンセリンからセチプチリンを合成し、さらにミルタザピンを開発したという系譜があります。試験では分類上の区別が問われますが、臨床の現場ではこの「親戚関係」を知っておくと、薬剤の選択根拠や副作用予測の理解が深まります。

• 🧬 ミアンセリン（テトラミド）：四環系 / α₂受容体遮断・抗セロトニン作用あり / 不眠・せん妄にも使用
• 🧬 セチプチリン（テシプール）：四環系 / ミアンセリンから開発 / 作用プロフィールはほぼ同等
• 🧬 ミルタザピン（リフレックス）：NaSSA（別分類）/ α₂遮断＋5-HT2C遮断 / ミアンセリンの後継として開発

分類の違いが条件です。

四環系抗うつ薬の中でもミアンセリンは性機能障害を起こしにくいという特性があります。SSRIやSNRIを服用している患者で性機能障害（性欲低下・射精遅延など）が生じた場合、変更薬剤の候補としてミアンセリンやセチプチリンが選択肢になりえます。これは国家試験にはあまり出ませんが、臨床で患者から「性生活への影響を気にしている」という相談を受けたときに知っていると差がつく視点です。これは使えそうです。

また、マプロチリンについては44歳未満の女性にはSSRIの方が有効であったという比較試験の報告（Martényi F, et al., 2001）もあります。年齢・性別によって薬剤の効果が異なる可能性があり、画一的に「四環系を選ぶ」ではなく、患者背景を考慮する必要があることを覚えておくと、薬剤管理や処方監査の際の視野が広がります。

参考：ゴロナビ〜薬剤師国家試験に勝つ〜「第二世代抗うつ薬（四環系）のゴロ」
https://uzuchannel.com/goro-navigation-pharmacy/2023/02/15/tetracyclic-antidepressant-second-generation/

参考：kusuri-manabu「薬理ゴロ 抗うつ薬（三環系・四環系・その他）」
https://kusuri-manabu.com/pharmacology_other_antidepressant/

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