乳酸菌製剤・医薬品の種類と使い分けを医療従事者が知るべき理由

乳酸菌製剤・医薬品の正しい使い方と選び方

ビオフェルミンRを処方しておけば、どんな抗菌薬でも乳酸菌は守られると思っていませんか？

乳酸菌製剤（医薬品）の種類と分類を正しく理解する

医療用の乳酸菌製剤は、含まれる菌種によっていくつかの種類に分けられます。すべてが「乳酸菌」という名でまとめられがちですが、実際には働きが全く異なる複数のカテゴリが存在します。

まず大きく分けると、ビフィズス菌製剤、ラクトミン（乳酸菌）製剤、酪酸菌製剤、耐性乳酸菌製剤、そしてこれらの配合剤に分類されます。

分類	代表的な商品名	主な菌種
ビフィズス菌製剤	ビオフェルミン錠・散、ラックビー錠・微粒N	Bifidobacterium（小腸下部〜大腸で増殖）
ラクトミン製剤	ビオフェルミン配合散、アタバニン散	Streptococcus faecalis（乳酸産生）
酪酸菌製剤	ミヤBM細粒・錠	宮入菌（Clostridium butyricum）
酪酸菌配合剤	ビオスリー配合錠・散	乳酸菌＋酪酸菌＋糖化菌（3菌種の相乗効果）
耐性乳酸菌製剤	ビオフェルミンR錠・散、ラックビーR散、エンテロノンR散	耐性Streptococcus faecalis（抗菌薬耐性付与）

ビオスリーが3種類の菌を配合している点は見落とされやすいポイントです。糖化菌は乳酸菌の増殖を助け、乳酸菌は酪酸菌の増殖を助けるため、単独菌より約10倍高い増殖効果が得られるとされています。

腸内での作用部位も製剤によって異なります。ビフィズス菌は主に小腸下部から大腸に定着し、乳酸と酢酸を産生します。乳酸菌（ラクトミン）も同様に小腸下部から大腸で乳酸を産生し、有害菌の発育を抑制します。酪酸菌は酪酸を産生することで腸管粘膜のエネルギー源となり、さらに抗炎症・抗潰瘍作用も動物実験で証明されています。

つまり製剤ごとに特性が違います。使い分けの基本として、「どの菌が・どの部位で・何を産生するか」を理解することが臨床判断の前提になります。

参考：整腸剤の菌種・配合成分の詳細一覧
整腸剤の一覧・使い分け・抗菌薬との併用【医療用医薬品】 | Pharmacista

乳酸菌製剤と抗菌薬の正しい組み合わせ方

乳酸菌もビフィズス菌も「細菌」の一種です。そのため、抗菌薬を投与すると乳酸菌も一緒に死滅してしまうことがあります。これは多くの医療従事者が知っている基本ですが、実際の臨床で見落とされているケースが少なくありません。

抗菌薬との併用を考えるときの判断軸は、「その乳酸菌製剤に含まれる菌が、使用する抗菌薬に対して耐性を持っているか」に尽きます。

耐性乳酸菌製剤（ビオフェルミンR、ラックビーR等）は、下記の抗菌薬に対して耐性が認められています。

• ペニシリン系




• セファロスポリン（セフェム）系




• アミノグリコシド系




• マクロライド系




• テトラサイクリン系（ラックビーRは対象外）




• ナリジクス酸

逆にいえば、ニューキノロン系（例：クラビット＝レボフロキサシン）、ホスホマイシン系、クロラムフェニコール系、ペネム系は耐性が確認されておらず、ビオフェルミンRを処方しても保険適用外となります。

実際にはレボフロキサシンと併用しても治療効果に影響するほど菌の活性が落ちないという報告もあり、医師が保険適用外であることを認識したうえで処方するケースもあります。しかし添付文書の適応を逸脱することは確かです。現場では「なんとなくビオフェルミンRをセット処方」という習慣になっていることがあり、抗菌薬の種類を確認してから乳酸菌製剤を選ぶ癖をつけることが重要です。

ニューキノロン系やペネム系の抗菌薬を使う際に腸内環境を守りたい場合は、ミヤBMやビオスリーが選択肢になります。酪酸菌（宮入菌）は芽胞を形成するため、抗菌薬の影響を受けにくく、広い範囲の抗菌薬との同時処方が可能です。

参考：クラビットとビオフェルミンRの保険適用と臨床的見解の詳細
『クラビット』に『ビオフェルミンR』、意味あるの？～整腸剤を併用できる抗生物質の種類 | FIZZ-DI

乳酸菌製剤の保険算定で失敗しない基礎知識

保険算定のルールを正確に把握していない場合、レセプト査定のリスクに直結します。耐性乳酸菌製剤に関しては、審査機関の取り扱いが明確に定められています。

社会保険診療報酬支払基金の審査取り扱い事例では、「腸疾患（腸炎等）がなく、抗生物質または化学療法剤の投与がない場合の耐性乳酸菌製剤（ビオフェルミンR散等）の算定は、原則として認められない」と明記されています。

ここで注意すべき点が2つあります。

1つ目は「腸疾患がない＋抗菌薬なし」という両方の条件が重なった場合に算定不可となる点です。腸炎がある場合や、抗菌薬を投与している場合は算定が認められます。

2つ目は、抗菌薬との組み合わせが保険適応の範囲内でなければならない点です。ビオフェルミンRを処方する際には、「どの抗菌薬と併用しているか」を確認してからレセプトに記載することが推奨されます。薬剤師が「抗菌薬の併用確認済」とコメントを残すことで査定リスクを低減できます。

査定を避けるための実務上のポイントをまとめると次のとおりです。

• 耐性乳酸菌製剤は抗菌薬の処方がある場合のみ原則算定可




• ニューキノロン系・ホスホマイシン系など適応外の抗菌薬との組み合わせは保険適用外




• 腸炎などの腸疾患がある場合は、抗菌薬併用がなくても算定を検討できる場合がある




• 薬歴やレセプト摘要欄への記載が審査照会への対応として有効

なお、通常の生菌製剤（ビオフェルミン配合散、ミヤBMなど）については抗菌薬との組み合わせ縛りがないため、整腸目的での処方に用いやすいという面もあります。整腸目的が主であれば、まず生菌製剤を選び、抗菌薬との同時処方が必要になった段階で耐性乳酸菌製剤への変更を検討するという流れが、算定上も合理的です。

参考：支払基金の耐性乳酸菌製剤に関する審査取り扱い（PDFリンク）
抗生物質又は化学療法剤の投与がない場合の耐性乳酸菌製剤の算定について（社会保険診療報酬支払基金）

乳酸菌製剤・医薬品の禁忌と見落とされやすい副作用リスク

乳酸菌製剤は安全性が高く、副作用がほとんどないと思われがちです。しかし実際には、特定の患者群において重大なリスクがあります。これが見落とされると、患者に深刻な問題をもたらします。

牛乳アレルギー患者への禁忌

耐性乳酸菌製剤の中には、生菌培養に脱脂粉乳を使用しているため、牛乳アレルギー患者に対してアナフィラキシーを引き起こすリスクがある製剤があります。具体的には、エンテロノン-R散、ラックビーR散（2022年6月改訂前）、コレポリーR散などが該当します。

ただし、ラックビーR散については2022年6月に添付文書が改訂され、牛乳アレルギー患者への禁忌の項目が削除されました。情報が更新されているため、古い情報のまま運用している医療機関がある点に注意が必要です。

一方でビオフェルミン配合散・錠、ビオフェルミンR散・錠などは製造工程で脱脂粉乳を使用していないため、牛乳アレルギー患者にも使用可能とされています。

フェカリス菌・ビフィズス菌とビオチン欠乏への影響

あまり知られていない落とし穴として、フェカリス菌やビフィズス菌がビオチン（ビタミンB7）を腸内で消費するという問題があります。掌蹠膿疱症などの皮膚疾患でビオチン療法を受けている患者に、ビオフェルミンやレベニンといったフェカリス菌・ビフィズス菌含有製剤を長期処方すると、ビオチン欠乏が悪化し皮膚炎症状が増悪するリスクが指摘されています。

ビオチン療法中の患者には、ビオチン消費能をもたないラクトバシラス属（例：アシドフィルス菌）含有製剤や、酪酸菌製剤（ミヤBM）への切り替えを検討することが推奨されます。

他科からの処方が混在する患者では見落とされやすいリスクです。整形外科や皮膚科で皮膚疾患の治療中に、内科や消化器科で乳酸菌製剤が追加されるケースはよく起こります。お薬手帳や持参薬の確認を徹底することが、こうしたリスク回避の基本になります。

乳酸菌製剤の腸内フローラへの作用機序と臨床的意義【独自視点】

整腸効果という言葉でひとまとめにされることが多い乳酸菌製剤ですが、医療従事者として知っておきたいのは、その背後にある腸内フローラへの作用機序と免疫への波及効果です。

乳酸菌は腸内で乳酸を産生することで腸内を弱酸性（pH 4〜5程度）に維持します。この酸性環境が大腸菌やウェルシュ菌などの有害菌の増殖を物理的に抑制します。さらに、短鎖脂肪酸（酢酸・酪酸・プロピオン酸）が大腸粘膜のエネルギー源として機能し、粘膜の完全性を維持します。

免疫への影響も無視できません。国立研究開発法人・日本医療研究開発機構（AMED）の発表では、乳酸菌が産生する乳酸・ピルビン酸がマクロファージ表面のGPR31受容体に結合することで、マクロファージが樹状突起を伸ばし病原性細菌を効率よく取り込む機能が亢進することが明らかになっています（2019年）。

腸には全身の免疫細胞の約70%が集中しており、パイエル板と呼ばれる免疫誘導組織が小腸に多数存在します。乳酸菌を継続投与することで、このパイエル板が刺激され、腸管免疫が活性化される可能性があります。

臨床エビデンスとしては、2012年の*JAMA*掲載のメタアナリシス（Hempel et al.）で、乳酸菌製剤が抗菌薬関連下痢の発生率を約50%低下させたという結果が報告されています。また、過敏性腸症候群（IBS）においても、乳酸菌投与が症状改善に寄与するとの報告（World J Gastroenterol, 2015）があります。

つまり乳酸菌製剤は「おなかを整えるだけの薬」ではありません。腸管免疫の賦活、腸粘膜バリアの維持、有害菌の抑制という複合的な機能を果たしており、特に長期抗菌薬投与を受ける患者や、化学療法中の患者の補助療法として、その意義を再評価する価値があります。

さらに、腸内フローラの乱れ（dysbiosis）は腸だけでなく肝臓・脳・皮膚などの遠隔臓器にも影響を与えることが近年の研究で示されています。腸脳相関（gut-brain axis）の観点からも、乳酸菌製剤の投与が精神的ストレス下の消化器症状を緩和する可能性が注目されています。

参考：AMEDによる乳酸菌・免疫に関する研究発表
腸内細菌がつくる乳酸・ピルビン酸により免疫が活性化される新たなメカニズム（AMED）

参考：腸内フローラと腸管免疫の関係（大正製薬）
腸内フローラと腸管免疫の関係 | 乳酸菌とおなかのこと | 大正製薬ビオフェルミン

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