ナルサス錠2mg添付文書で見落とせない注意点と用法

ナルサス錠2mg添付文書の重要ポイントと注意事項

痛みが強くなったからといってナルサス錠を増量すると、逆に痛みが悪化することがあります。

ナルサス錠2mg添付文書の基本情報：薬効分類と効能・効果

ナルサス錠2mgは、一般名をヒドロモルフォン塩酸塩徐放錠といい、薬効分類は「持続性がん疼痛治療剤（オピオイド鎮痛薬・麻薬）」に位置づけられます。製造販売元は第一三共株式会社で、2017年6月に販売が開始されました。劇薬・麻薬・処方箋医薬品に該当するため、麻薬及び向精神薬取締法の規制対象であり、取り扱いには法令に準拠した厳格な管理が求められます。

効能・効果は「中等度から高度の疼痛を伴う各種癌における鎮痛」であり、適応はがん疼痛に限定されている点が重要です。これが原則です。

ヒドロモルフォンはモルヒネから誘導された半合成オピオイドであり、μオピオイド受容体に選択的に作用します。鎮痛力価はモルヒネ経口剤の約5倍とされており、経口モルヒネ換算でモルヒネ10mg相当がヒドロモルフォン2mgに相当します。海外では1920年代から利用されており、WHOのがん疼痛治療ガイドラインでも強オピオイドとして位置づけられています。

2mg・6mg・12mg・24mgの4規格があり、それぞれ錠剤の色で識別できるよう設計されています（2mgはうすい灰色、6mgはうすい黄色、12mgはごくうすい赤色、24mgは白色〜帯黄白色）。用量間違いを防ぐ工夫ですね。

薬価は2mg錠で206.6円／錠、最大規格の24mg錠では1,815.8円／錠と、規格間で大きな差があります。適切な規格選択がコスト管理上も意味を持ちます。

KEGGデータベース：ナルサス錠 添付文書全文（2025年4月改訂第6版）

ナルサス錠2mg添付文書の用法・用量：初回投与と増量の目安

通常、成人にはヒドロモルフォンとして4〜24mgを1日1回経口投与します。用量調整は症状に応じて行いますが、添付文書では投与開始前の状況によって初回用量の設定が細かく分かれています。

オピオイド未使用の患者には、1日4mg（2mg錠2錠）から開始するのが基本です。鎮痛効果と副作用の発現状況を観察しながら、30〜50%増を目安に段階的に増量します。つまり、初回4mgの次の目安は6mg、続いて8〜12mgという流れになります。

他のオピオイドからスイッチングする場合は、前治療薬の換算を厳密に行う必要があります。添付文書には「ヒドロモルフォンとして、モルヒネ経口剤1日用量の1/5量を目安とする」と明記されています。たとえばモルヒネ経口30mg/日の患者ではヒドロモルフォン6mg/日が目安となりますが、換算比はあくまでも目安であり、個体差があることを忘れてはいけません。

フェンタニル貼付剤から切り替える際は特別な注意が必要です。フェンタニル貼付剤を剥がしてから血中濃度が50%に低下するまでに17時間以上かかります。そのため、剥離直後にナルサス錠を開始することは避け、フェンタニルの血中濃度が十分低下したタイミングで低用量から開始するよう、添付文書は明確に指示しています。「切り替えたらすぐ始めてよい」という思い込みが過量投与のリスクを招きます。

疼痛増強時には、即放性製剤（ナルラピド錠）によるレスキュー投与を臨時追加することが重要です。徐放剤であるナルサス錠を急に増量するより、まずはレスキューで対応し、定期投与量の調整を別途判断する順序が安全です。レスキュー量が条件です。

富山大学附属病院：オピオイドスイッチング換算表（ナルサス⇔ナルベイン換算比の注意点あり）

ナルサス錠2mg添付文書の禁忌・特定背景患者への注意事項

添付文書第2条に定められた禁忌は9項目にわたります。重篤な呼吸抑制のある患者、気管支喘息発作中の患者、慢性肺疾患に続発する心不全の患者、痙攣状態にある患者、麻痺性イレウスの患者、急性アルコール中毒の患者、本剤成分・アヘンアルカロイドへの過敏症を有する患者、出血性大腸炎の患者、そしてナルメフェン塩酸塩水和物（セリンクロ）を投与中または中止後1週間以内の患者です。

このうち医療現場でとくに見落とされやすいのが、セリンクロとの併用禁忌です。アルコール依存症治療薬セリンクロを処方されている患者が、がんの疼痛治療でナルサス錠を必要とするケースは臨床上ありえます。この場合、少なくとも1週間前にセリンクロを中断してからナルサス錠を開始する必要があります。意外ですね。

腎機能障害患者では、重度（クレアチニンクリアランス30mL/min未満）の場合、AUCが健常者の4倍に達するというデータが外国人データとして添付文書に示されています。AUCが4倍ということは、同じ1日用量でも体内曝露量が4倍になるということであり、呼吸抑制や意識障害のリスクが大きく高まります。低用量から開始が原則です。

肝機能障害患者では、中等度障害（Child-Pughスコア7〜9）でAUCが正常者の4倍に上昇するとのデータがあります。ヒドロモルフォンの主代謝経路がグルクロン酸抱合であることを考えると、肝機能が低下している患者での蓄積リスクには常に注意が必要です。

高齢者においては、生理機能全般の低下により、特に呼吸抑制への感受性が高い点が強調されています。低用量から投与を開始し、患者の状態を丁寧に観察しながら用量調整を行うことが求められます。これは必須です。

ナルサス錠2mg添付文書の副作用：見落とされやすい「痛覚過敏」の落とし穴

ナルサス錠の副作用として頻度が高いのは、悪心（29.5%）、嘔吐（27.3%）、傾眠（20.1%）、便秘です。これらはオピオイド全般に共通するいわゆる「3大副作用」で、多くの医療従事者が対策を意識しています。対策が基本です。

しかし、添付文書に記載されている副作用のなかで特に注意すべき項目がひとつあります。それが「痛覚過敏（オピオイド誘発性痛覚過敏、OIH）」です。添付文書には「増量により痛みが増悪する」と注記されており、これが見逃されると大変な事態になります。

通常、がん疼痛が悪化したとき、医師は鎮痛薬を増量しようとします。しかし、OIHの場合は増量するほど痛みが強くなるという逆説的な反応が起こります。臨床的には「鎮痛が不十分で増量を繰り返しているのに痛みが悪化している」という状況が、OIHを示唆するサインです。この場合、投与量の減量やオピオイドスイッチングが必要になります。痛いですね。

副作用対策として添付文書が明示しているのは、便秘には緩下剤の併用、悪心・嘔吐には制吐剤の併用です。これらは投与開始と同時に「先手を打って」準備しておくことが実践的です。

また、重大な副作用として呼吸抑制、依存性、意識障害（0.7%）、麻痺性イレウス・中毒性巨大結腸が列挙されています。これらは頻度は低いものの、発現した場合は生命に関わる重大な事態となります。「通常と異なる強い眠気」が出た場合は過量投与の可能性を疑い、減量を考慮するよう添付文書は指示しています。

ワルファリン（クマリン系抗凝血剤）との併用注意も重要です。ナルサス錠との併用によってワルファリンの効果が増強されることがあると添付文書に記載されており、機序は不明とされています。がん患者の多くは血栓症リスク管理でワルファリンを使用していることがあるため、PT-INRのモニタリングを強化することが必要になります。これは使えそうです。

JAPIC：ナルサス錠 最新添付文書PDF（2025年4月改訂第6版・副作用一覧を含む）

ナルサス錠2mg添付文書の薬物動態：食後投与で血中濃度が1.6倍になる事実

ナルサス錠2mgを日本人健康成人男性に空腹時単回経口投与したときの薬物動態は、Tmax（血中濃度最高到達時間）が中央値5時間、消失半減期（t1/2）は平均8.88時間という特性を持ちます。1日1回投与で24時間にわたる鎮痛効果が得られる徐放製剤です。

ここで見落とされがちな重要な事実があります。添付文書の食事の影響の項目によれば、空腹時と比較して食後投与ではCmax（最高血中濃度）が1.6倍、AUCinfが1.3倍に増大したとされています。1.6倍というのは無視できない数値です。

徐放製剤であるにもかかわらず、食後に飲むと血中濃度のピークが大きく上がることは、患者への服薬指導に直結します。「食後に飲んでも大丈夫」という感覚で指導していると、食後服用の患者で傾眠や悪心が強く出るリスクがあります。服薬時間の条件（食前・食後・食間など）をできるだけ一定に保つよう指導することが大切です。

バイオアベイラビリティは24%と比較的低く、腸管での初回通過効果の影響を受けます。代謝はグルクロン酸抱合が主経路であり、CYP（チトクロームP450）を介した代謝はほとんど受けません。これが意味するのは、CYP阻害剤・誘導剤による相互作用が他のオピオイドより少ないということです。これは使えそうです。

排泄は主に尿中であり、投与後48時間までに投与量の約3%がヒドロモルフォンとして、約30%がヒドロモルフォン-3-グルクロニドとして尿中に排泄されます。腎機能が低下している患者では代謝物の蓄積リスクがあるため、重度腎機能障害患者ではAUCが4倍に増大するという薬物動態データが禁忌ではなく「慎重投与」と整理されている点を、臨床的に正確に理解することが必要です。腎機能の把握が条件です。

聖隷三方原病院 症状緩和ガイド：オピオイド等価換算表（ナルサス⇔ナルベイン換算比の注意を含む）

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