乾癬治療薬一覧｜種類・作用機序・選択基準を解説

乾癬治療薬の一覧と種類別の選択基準

生物学的製剤を使うより、メトトレキサート単独のほうが5年後の関節破壊進行率が低いケースがあります。

乾癬治療薬一覧｜外用薬の種類と使い分け

乾癬の外用療法は、治療の出発点であると同時に、軽症から中等症の患者に対しては長期にわたる主力治療となります。外用薬は大きく「ステロイド外用薬」「活性型ビタミンD3製剤」「ステロイド＋ビタミンD3配合剤」の3系統に整理されます。

ステロイド外用薬はストロンゲスト〜ウィークの5段階に分類され、乾癬に対しては頭皮・体幹・四肢にはベリーストロング〜ストロングクラスが選択されることが多く、顔面・間擦部ではマイルド〜ミディアムクラスへの切り替えが原則です。代表的な薬剤としてはクロベタゾールプロピオン酸エステル（0.05%）、ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステルなどが挙げられます。

活性型ビタミンD3製剤はケラチノサイトの増殖抑制と分化促進を主な作用機序とし、カルシポトリオール（ドボネックス®）、マキサカルシトール（オキサロール®）が国内で広く使用されています。ステロイドと異なり皮膚萎縮・毛細血管拡張を引き起こさないため、長期外用の安全性に優れている点が支持されています。

ステロイドとビタミンD3の配合剤として、カルシポトリオール水和物・ベタメタゾンジプロピオン酸エステル配合のドボベット®（軟膏・ゲル）は、単剤の逐次塗布に比べ患者のアドヒアランス向上に貢献するとして現在の乾癬診療ガイドラインでも推奨度の高い製剤です。これは使えそうです。

外用薬選択の実践的なポイントとして、頭皮病変にはゲル・ローション剤型が適しており、爪乾癬への外用効果は限定的であることも押さえておく必要があります。顔面や間擦部への長期ステロイド外用は酒皶様皮膚炎のリスクを高めるため、ここはビタミンD3製剤への早期切り替えが条件です。

薬剤名	分類	剤型	主な適応病変部位
クロベタゾールプロピオン酸エステル	ステロイド（ストロンゲスト）	軟膏・クリーム・ローション	体幹・四肢（短期）
ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル	ステロイド（ベリーストロング）	軟膏・クリーム・ローション	体幹・四肢・頭皮
カルシポトリオール（ドボネックス®）	活性型ビタミンD3	軟膏・クリーム	体幹・四肢（長期使用可）
マキサカルシトール（オキサロール®）	活性型ビタミンD3	軟膏・ローション	体幹・四肢・頭皮
ドボベット®（配合剤）	ステロイド＋ビタミンD3	軟膏・ゲル	体幹・四肢・頭皮

外用薬を正しく選んだとしても、塗布量・塗布範囲が不適切だと効果は大きく落ちます。フィンガーチップユニット（FTU）という概念を患者指導に活用することで、用量不足・過剰塗布を防ぐことができます。1FTUは人差し指の第一関節分（約0.5g）に相当し、手のひら2枚分（体表面積の約2%）に塗布する量の目安となります。

乾癬治療薬一覧｜従来型全身薬（MTX・シクロスポリン・アプレミラスト）の特徴

中等症〜重症乾癬への全身療法において、生物学的製剤が普及した現在もメトトレキサート（MTX）・シクロスポリン・アプレミラストの3剤は重要な選択肢であり続けています。これが基本です。

メトトレキサート（MTX）は葉酸代謝拮抗薬として、ケラチノサイト増殖の抑制と免疫細胞への作用を発揮します。日本での保険承認用量は週1回経口または注射で最大15mg/週（関節症性乾癬では最大20mg/週）です。副作用として肝線維化・骨髄抑制・間質性肺炎が知られており、累積投与量が1.5g以上になると肝生検が推奨されるケースがあります。葉酸5mg/週の補充投与によって口内炎・悪心などのMTX関連副作用を約70〜80%低減できるというエビデンスがあり、臨床現場での実践が求められます。

シクロスポリンはカルシニューリン阻害薬として、IL-2産生を介したT細胞活性化を強力に抑制します。速効性に優れており、重症フレアの短期コントロールに有用です。ただし、腎毒性・高血圧・悪性腫瘍リスクの観点から連続使用は原則2年以内とされており、長期維持療法への使用は推奨されていません。血圧・クレアチニン値の定期的なモニタリングは必須です。

アプレミラスト（オテズラ®）はPDE4（ホスホジエステラーゼ4）阻害薬であり、cAMPの分解を阻止することで炎症性サイトカインの産生を抑制します。経口薬でありながら免疫抑制作用が比較的穏やかなため、生物学的製剤の使用が難しい患者（結核既往・悪性腫瘍既往など）での選択肢として注目されています。

アプレミラストは投与開始後に悪心・下痢などの消化器症状が出やすく、忍容性を高めるために2週間かけてタイトレーション（30mgを朝夕各1錠の維持量まで漸増）する方法が添付文書で指示されています。これを守れば問題ありません。また、うつ・自殺念慮のリスクについても警戒が必要で、精神科疾患の既往がある患者には慎重投与が求められます。

薬剤名	作用機序	主な副作用	注意すべき使用制限
メトトレキサート（MTX）	葉酸代謝拮抗	肝毒性・骨髄抑制・肺毒性	累積1.5g以上で肝生検考慮
シクロスポリン	カルシニューリン阻害	腎毒性・高血圧	連続使用は原則2年以内
アプレミラスト（オテズラ®）	PDE4阻害	消化器症状・うつ症状	精神疾患既往は慎重投与

これら3剤の中で現場で見落とされがちな点として、MTXは腎機能低下患者での蓄積リスクがあるため、eGFR 30未満では原則禁忌、eGFR 30〜60では減量・間隔延長を検討する必要があります。腎機能が問題なら問題ありません。しかし腎機能の確認を怠ると重篤な骨髄抑制を招くリスクがあるため、投与前と投与中の定期的な腎機能評価は欠かせません。

乾癬治療薬一覧｜生物学的製剤の標的分子と主要薬剤

生物学的製剤は、乾癬の病態を支配する特定のサイトカインや受容体を選択的に阻害することで、従来薬では得られなかった高い皮膚クリアランスを実現します。現在国内で承認されている標的分子は主にTNF-α・IL-12/23・IL-17A・IL-17RA・IL-23（p19サブユニット）の4系統に分類されます。

TNF-α阻害薬は乾癬治療における生物学的製剤の草分けで、インフリキシマブ（レミケード®）・アダリムマブ（ヒュミラ®）・セルトリズマブペゴル（シムジア®）が国内で乾癬または関節症性乾癬への適応を持っています。TNF-α阻害は広範な抗炎症効果を持つ反面、感染症（特に結核の再活性化）リスクへの注意が不可欠です。投与前の結核スクリーニング（ツベルクリン反応またはIGRA）は法的義務ではないものの、ガイドライン上の必須対応として位置づけられています。

IL-17阻害薬はIL-17Aまたはそのレセプターをターゲットとし、セクキヌマブ（コセンティクス®）・イキセキズマブ（トルツ®）・ビメキズマブ（ビンゼレックス®）・ブロダルマブ（ルミセフ®）が現在国内で使用可能です。IL-17系の薬剤は特に皮膚症状・爪病変・関節症状に対して優れた効果を示し、PASI 90（皮疹面積の90%改善）達成率が他の系統と比較して高いというエビデンスが複数の第III相試験で示されています。意外ですね。ただしブロダルマブはうつ・自殺念慮との関連から国内ではリスク管理手順（RMP）が設定されており、精神科既往患者での使用には厳重な管理が必要です。

IL-23阻害薬（p19サブユニット）はグセルクマブ（トレムフィア®）・リサンキズマブ（スキリージ®）・チルドラキズマブ（イルミア®）が国内で承認されています。IL-23はTh17細胞の維持に中心的役割を果たすサイトカインであり、p19サブユニットへの選択的阻害はIL-12を介した免疫応答を温存できる点で、感染リスクの最小化という観点から注目されています。また投与間隔が12週毎（リサンキズマブ・グセルクマブ）と長く、患者の通院負担軽減においても有利です。

IL-12/23阻害薬（p40サブユニット）としてはウステキヌマブ（ステラーラ®）があり、乾癬領域で長年の使用実績を持ちます。体重依存性用量設定（45mgまたは90mg）が行われる点は他の生物学的製剤にはない特徴です。つまり体重管理が効果にも影響するということです。

標的分子	薬剤名（商品名）	投与経路	主な適応
TNF-α	インフリキシマブ（レミケード®）	点滴静注	乾癬・PsA・膿疱性・紅皮症
	アダリムマブ（ヒュミラ®）	皮下注	乾癬・PsA
	セルトリズマブペゴル（シムジア®）	皮下注	PsA（乾癬は適応外）
IL-17系	セクキヌマブ（コセンティクス®）	皮下注	乾癬・PsA・膿疱性・紅皮症
	イキセキズマブ（トルツ®）	皮下注	乾癬・PsA
	ビメキズマブ（ビンゼレックス®）	皮下注	乾癬
	ブロダルマブ（ルミセフ®）	皮下注	乾癬（RMP管理下）
IL-12/23	ウステキヌマブ（ステラーラ®）	皮下注／点滴	乾癬・PsA
	—	—	—
IL-23（p19）	グセルクマブ（トレムフィア®）	皮下注	乾癬・PsA
	リサンキズマブ（スキリージ®）	皮下注	乾癬
	チルドラキズマブ（イルミア®）	皮下注	乾癬

生物学的製剤の投与開始前には、感染症スクリーニング（HBs抗原・HBc抗体・HBs抗体・HCV抗体・HIV・IGRA）、悪性腫瘍の除外、脱髄疾患の既往確認が標準的に求められます。これらを確認してから投与するのが原則です。スクリーニングの漏れは医療機関側のリスク管理上も大きな問題となるため、チェックリストの整備が推奨されます。

乾癬診療ガイドライン・生物学的製剤の最新承認情報は日本皮膚科学会の公式サイトで確認できます。

日本皮膚科学会 診療ガイドライン一覧（皮膚科学会公式）

乾癬治療薬一覧｜JAK阻害薬・新規経口薬の位置づけと注意点

JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害薬は近年、乾癬領域でも注目を集めている比較的新しい経口小分子薬です。現在国内ではデュークラバシチニブ（ソーティクトゥ®）が中等症〜重症の尋常性乾癬に対して2023年に承認を受け、乾癬治療の経口薬ラインナップに加わりました。

デュークラバシチニブはTYK2（チロシンキナーゼ2）の制御ドメインに選択的に結合するアロステリック阻害薬であり、従来のJAK1/2/3阻害薬と異なる機序で免疫調節を行います。TYK2はIL-12・IL-23・I型インターフェロンシグナルに関与しており、これらの選択的遮断が乾癬病態の改善に有効です。JAK1/2/3には作用しないため、貧血・血小板減少・静脈血栓塞栓症（VTE）といった従来型JAK阻害薬で懸念される副作用プロファイルとは異なることが特徴です。これは注目すべき点ですね。

従来のJAK阻害薬（トファシチニブ・バリシチニブ・ウパダシチニブなど）は関節リウマチや炎症性腸疾患領域では広く使用されていますが、乾癬の尋常性乾癬への適応は国内では現時点でデュークラバシチニブのみとなっています。関節症性乾癬（PsA）に対してはウパダシチニブ（リンヴォック®）が適応を持っている点も、病型による使い分けとして押さえておくべき重要情報です。

JAK阻害薬全般に共通する懸念として、帯状疱疹のリスク上昇が知られています。特に高齢者・免疫抑制剤との併用患者では、投与前に帯状疱疹ワクチン（シングリックス®：2回接種、生ワクチンではないため免疫抑制状態でも使用可能）の接種を検討することが、感染リスク最小化の観点から有用です。ワクチン接種のタイミング確認は1つの行動で完結する事前チェック項目として現場で活用できます。

また、悪性腫瘍リスクについては、JAK阻害薬全般に関してFDA・PMDAが50歳以上・心血管リスク因子を持つ患者への注意喚起を発しており、リスクベネフィットの評価が投与判断の際に重要です。つまりリスク評価が前提条件です。

乾癬の病型・重症度に応じた治療薬選択フロー｜独自視点

乾癬の治療薬選択では「重症度評価ツールを何を使って判断するか」という出発点が、現場での薬剤選択の精度を大きく左右します。ガイドラインではBSA（体表面積）・PASI（乾癬面積重症度スコア）・IGA（医師全般評価）・DLQI（皮膚科生活の質指標）の4指標の組み合わせで中等症〜重症を定義しており、いずれか1つだけで判断するアプローチは不十分です。

よく見られる臨床上の落とし穴として、PASIスコアが10未満でも難治部位（爪・頭皮・性器周囲など）を抱える患者や、DLQIが10を超えるほど生活支障を訴える患者は「中等症〜重症」として全身療法の適応検討対象となります。PASI単独で軽症と判断して外用療法のみを継続してしまうケースは、患者満足度の大幅な低下につながります。厳しいところですね。

病型ごとの薬剤選択においては以下の点が特に重要です。

• 🔴 膿疱性乾癬（汎発型）：IL-17阻害薬（セクキヌマブ）・インフリキシマブ・シクロスポリンが有効とされる。スペキシマブ（スペボクリマブ）は2023年に汎発型膿疱性乾癬への適応が承認された新薬で、IL-36Rを標的とする国内初の機序の薬剤。
• 🟠 関節症性乾癬（PsA）：NSAIDs・MTX・TNF-α阻害薬・IL-17阻害薬・IL-23阻害薬・JAK阻害薬（ウパダシチニブ）が選択肢となる。関節破壊進行リスクが高い場合は早期の生物学的製剤導入が推奨される。
• 🟡 乾癬性紅皮症：インフリキシマブ・シクロスポリンによる急速な病勢コントロールが優先され、安定後に他の生物学的製剤への切り替えを検討する。
• 🟢 尋常性乾癬（軽症）：外用療法（配合剤・ビタミンD3製剤）が第一選択。UVB光線療法を組み合わせるナローバンドUVB療法も有効で、外来で施行可能。
• 🔵 尋常性乾癬（中等症〜重症）：外用療法で不十分な場合、生物学的製剤または経口全身薬（アプレミラスト・デュークラバシチニブ）へ移行する。

スイッチ戦略において、第一選択の生物学的製剤が効果不十分（PASI50未達成・24週以内）または二次無効となった場合の切り替え先として、同系統内でのスイッチよりも標的分子を変えるスイッチのほうが高い奏効率を示すというエビデンスが蓄積されています。たとえばTNF-α阻害薬が無効の患者にIL-17阻害薬へ切り替えた場合のPASI75達成率は、TNF-α系内でのスイッチに比べ有意に高いという複数の試験結果が報告されています。これが現場での重要な判断基準となります。

妊娠・授乳中の患者への薬剤選択は特に慎重さが求められます。MTX・アシトレチン（チガソン®：レチノイド系、膿疱性乾癬に適応）は催奇形性が強く、投与中および投与後一定期間の避妊が法的にも義務づけられています（MTXは最終投与後3か月以上、アシトレチンは最終投与後2年以上の避妊が必要）。これだけは例外なく厳守です。生物学的製剤については、セルトリズマブペゴルが胎盤移行性の低さで注目されており、乾癬を含む炎症性疾患合併妊婦への使用が国際的なガイドラインで支持されています。

日本皮膚科学会の乾癬診療ガイドライン最新版では、生物学的製剤の選択アルゴリズムと病型別の推奨薬剤がフローチャートで整理されています。治療選択の根拠確認に有用です。

乾癬治療薬は現在も新薬の承認が続いており、選択肢の拡大とともに個々の患者への最適化戦略もより精緻になってきています。IL-36R阻害薬・TYK2阻害薬という新規機序の薬剤が加わったことで、難治例・特殊病型における治療の幅は以前と比較にならないほど広がっています。各薬剤の添付文書・最新のガイドラインと照合しながら、薬剤選択の根拠を常にアップデートしていく姿勢が、乾癬診療に携わるすべての医療従事者に求められています。

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