トルツ皮下注の使い方・投与手順と疾患別スケジュール完全ガイド

トルツ皮下注の使い方・投与手順と疾患別スケジュール徹底解説

強直性脊椎炎には初回から1本だけ、乾癬系疾患は初回に必ず2本を同時投与します。

トルツ皮下注とは？イキセキズマブの作用機序と適応疾患

トルツ皮下注（一般名：イキセキズマブ〔遺伝子組換え〕）は、日本イーライリリー株式会社が製造販売するヒト化抗ヒトIL-17Aモノクローナル抗体製剤です。2016年7月に製造販売承認を取得し、同年11月に販売開始となった比較的新しい生物学的製剤です。

本剤の主な作用は、炎症性サイトカインであるヒトインターロイキン-17A（IL-17A）に高い親和性（解離定数：3pM未満）で結合し、その活性を中和することにあります。IL-17Aは過剰産生されると乾癬の表皮角化細胞を過剰増殖・活性化させ、関節の炎症を引き起こす中心的な役割を担います。これをピンポイントで抑制する点がトルツの特徴です。

適応疾患は以下の通りで、いずれも「既存治療で効果不十分」な場合に限ります。

| 疾患カテゴリ | 具体的な適応疾患 |
|---|---|
| 乾癬系疾患 | 尋常性乾癬・乾癬性関節炎・膿疱性乾癬・乾癬性紅皮症 |
| 脊椎関節炎系 | 強直性脊椎炎・X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nr-axSpA） |

乾癬系疾患への適用に際しては、「光線療法を含む既存の全身療法（生物製剤を除く）で十分な効果が得られず、皮疹が体表面積の10%以上に及ぶ患者」または「難治性の皮疹・関節症状・膿疱を有する患者」というハードルが設けられています。体表面積の10%というのは、手のひら10枚分の広さに相当します。

オートインジェクターはそのデザイン性の高さからグッドデザイン賞を受賞しています。針が見えにくく、注射の開始と終了を音（カチッという2回の音）で確認できる設計で、患者の自己注射導入時の不安軽減にも貢献しています。

トルツの添付文書・効能効果・用法用量の詳細（KEGG MEDICUS）

トルツ皮下注の使い方①疾患別の投与スケジュールと用量

トルツ皮下注の使い方において最も重要なポイントは、疾患によって投与スケジュールが大きく異なるという点です。同じ薬剤を使いながら、乾癬系疾患と強直性脊椎炎では初回投与量も維持投与間隔も異なります。これを混同すると投与過不足につながりかねません。

🔷 乾癬系疾患（尋常性乾癬・乾癬性関節炎・膿疱性乾癬・乾癬性紅皮症）の場合

| 投与タイミング | 投与量 | 注射本数 |
|---|---|---|
| 初回 | 160mg | オートインジェクター/シリンジ 2本 |
| 2週後〜12週後（2週間隔） | 80mg | 1本 |
| 13週以降（4週間隔） | 80mg | 1本 |

初回のみ160mg（2本）を投与する点は特に注意が必要です。この2本は同時に2か所へ皮下投与します。

なお、12週時点で効果不十分と判断された場合は、13週以降も1回80mgを2週間隔で継続投与することが可能です。さらに、20週以内に治療反応が得られない場合は、治療計画の継続を慎重に再考するよう添付文書で規定されています。20週という期限が条件です。

🔷 強直性脊椎炎・nr-axSpAの場合

こちらは乾癬系疾患とは異なり、初回からシンプルな設計です。

| 投与タイミング | 投与量 | 注射本数 |
|---|---|---|
| 初回〜以降すべて（4週間隔） | 80mg | 1本 |

導入期の多本数投与はなく、初回から1本・4週間隔の均等投与が原則です。乾癬系と混同すると初回に2本投与してしまう誤りが生じる可能性があるため、処方・調剤前に必ず疾患名を確認してください。

体重・年齢によらず投与量・スケジュールは変わりません。ただし他の生物製剤との併用は、安全性と有効性が確立されていないため避けることとされています。これが原則です。

愛媛大学医学部附属病院作成の「トルツ皮下注80mg適正使用のお願い」（疾患別スケジュール図あり）

トルツ皮下注の使い方②オートインジェクター・シリンジの投与手順

トルツ皮下注には2種類のデバイスがあります。オートインジェクター（自動注入器）とシリンジ（手動型注射器）です。どちらも80mgシリンジ1本分の薬液があらかじめ充填された1回使いきり製剤です。再利用はできません。

💊 投与前の準備（デバイス共通）

投与30分前に冷蔵庫から取り出し、直射日光を避けながら室温に戻しておくことが望ましいとされています。冷たいまま注射すると、注射部位の刺激感が強まりやすいためです。ただし、30分待てない場合でも投与自体は問題ありません。「望ましい」という表現であることに注目です。

薬液を確認し、無色から淡黄色であれば正常です。粒子・変色・濁りが認められる場合は使用しないでください。

💉 オートインジェクターの投与手順

1. ロックリングが「ロック」位置にあることを確認する
2. キャップを回して取り外す（この時点で注入ボタンを絶対に押さない）
3. 消毒した注射部位に対して底面を直角に押し当てる
4. 2段目の安全カバーが1段目に格納されるまで押し当てる
5. ロックが解除されたら注入ボタンを押す
6. 1回目のカチッという音（注射開始）→ 2回目のカチッという音（注射完了）を確認する
7. デバイスを取り外し、廃棄容器へ安全に廃棄する

⚠️ キャップを外す前に誤って注入ボタンを押してしまうと、キャップを外した際に針が飛び出し薬液が漏れ出す危険があります。ロック確認は必須です。

🩺 シリンジの投与手順

シリンジタイプは操作手順が手動のため、医療従事者が直接投与する場面や、手技に慣れた自己注射患者に用いられます。針を皮膚に対して45〜90度の角度で刺入し、プランジャーをゆっくり押し切って薬液を全量注入します。注入後はゆっくり抜針し、注射部位を軽く押さえます。こすることはしません。

注射部位の選択と注意点

投与部位は大腿部・腹部・上腕部のいずれかが望ましく、同じ部位内でも毎回注射箇所を変更するローテーションが必要です。皮膚が敏感な部位、傷のある部位、発赤・硬結のある部位、そして乾癬の病変部位には注射してはいけません。乾癬の患部そのものへの注射は特に見落としやすいポイントです。

イーライリリー公式「トルツ®皮下注80mgの使い方動画」（患者向けページ）

トルツ皮下注の使い方③保管方法と取り扱いの注意点

生物学的製剤であるトルツ皮下注は、温度管理を誤ると薬効が失われる可能性があります。保管ルールを正確に把握することが適正使用の前提です。

📦 正しい保管方法

- 外箱に入れたまま、冷蔵庫（2〜8℃）で遮光保存する
- やむを得ず冷蔵保存できない場合は、室温（30℃以下）で遮光保存し、5日以内に使用する
- 冷凍庫など凍結するおそれのある場所には保管しない

⛔ 絶対にしてはいけないこと

| 禁止行為 | 理由 |
|---|---|
| 凍結させること | 凍結した場合は使用禁止 |
| 電子レンジで温めること | タンパク質が変性し薬効を失う |
| お湯をかけること | 同上 |
| 直射日光の当たる場所に放置すること | 光によって成分が分解される |
| 激しく振ること | 泡立ちやタンパク変性を引き起こす |

室温保管の「5日以内」という期限があります。患者が旅行に持参する場合なども、この5日ルールを患者指導の場面でしっかり伝えることが重要です。

🌡️ 温度逸脱が起きた場合の対応

もし凍結させてしまった場合は、たとえ解凍後に外観が正常であっても使用を中止してください。外観だけでは変性の有無を判断できないためです。電子レンジや温水で急速解凍した場合も同様に廃棄します。疑わしい場合は使わないが基本です。

自己注射患者への指導時には、冷蔵庫のドアポケットではなく冷気が直接当たらない棚内への保管を推奨することもポイントの一つです。ドアポケットは開閉の度に温度変動が大きく、特に冷気の強い場所では意図せず凍結してしまうリスクがあります。

また、2017年12月1日よりトルツは在宅自己注射指導管理料の対象薬剤に追加されています。自己注射指導を実施した際の算定漏れがないよう、管理体制を確認しておくことも医療従事者にとって有益な情報です。

トルツ皮下注の禁忌・投与前スクリーニングと重要な副作用管理

トルツ皮下注は免疫抑制作用を持つ生物学的製剤であるため、投与前の確認事項と副作用管理が非常に重要です。適切なスクリーニングを怠ると、患者に深刻な健康被害をもたらすリスクがあります。

🚫 禁忌（絶対に投与してはいけない患者）

1. 重篤な感染症の患者 — 感染症を悪化させるおそれがある
2. 活動性結核の患者 — 症状を悪化させるおそれがある
3. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴を有する患者

禁忌は3項目です。特に感染症患者への誤投与には十分注意が必要です。

🔬 投与前に必須のスクリーニング

結核スクリーニングは義務に近い重要事項です。以下をすべて実施します。

- 結核に関する十分な問診
- 胸部X線検査
- インターフェロンγ遊離試験（IGRA）またはツベルクリン反応検査
- 必要に応じて胸部CT検査

結核の活動性が確認された場合は、結核治療を優先させ本剤を投与しません。また、陳旧性結核に合致する陰影がある患者、結核治療歴を有する患者、結核患者との濃厚接触歴がある患者に対しては、原則として抗結核薬を投与した上で本剤を使用します。これらは添付文書の8.2項に明記されています。

⚠️ 重大な副作用（添付文書 11.1項）

| 副作用 | 頻度（臨床試験） |
|---|---|
| 重篤な感染症（ウイルス・細菌・真菌） | 0.4% |
| 重篤な過敏症反応（アナフィラキシー等） | 0.1% |
| 好中球数減少 | 0.6% |
| 炎症性腸疾患（クローン病・潰瘍性大腸炎の増悪） | 0.4% |
| 間質性肺炎 | 頻度不明 |

間質性肺炎は2021年6月に重大な副作用として追記された比較的新しい情報です。咳嗽・呼吸困難・発熱等の症状が出た場合は速やかに胸部X線・CT・血清マーカー等を実施し、本剤を中止します。知っておくと差がつく情報ですね。

その他の副作用として頻度が高いのは、注射部位反応（紅斑・疼痛）が10%以上で最多です。次いで上気道感染・鼻咽頭炎・白癬感染が1〜10%に見られます。

💉 生ワクチン接種の禁止

投与中は麻疹・風疹・おたふくかぜ・水痘・BCG・ポリオ（不活化ワクチンを除く）などの生ワクチン接種は感染症を引き起こすおそれがあるため行いません。患者が「旅行前に予防接種を打ちたい」と相談してきた際には、生ワクチンか否かを必ず確認することが大切です。

また、炎症性腸疾患（クローン病や潰瘍性大腸炎）の既往を持つ患者への投与は、症状を悪化させるおそれがあるため、経過を十分に観察することが求められます。

2021年に間質性肺炎が重大な副作用として追記された際のm3.comによる改訂ニュース

【医療従事者独自視点】トルツ皮下注の自己注射指導で見落としがちな3つの実務ポイント

添付文書や公式マニュアルには記載されているものの、実際の指導現場では見落とされやすいポイントが存在します。ここでは医療従事者が患者指導・調剤・投与管理を行う際に役立つ実務的な視点を整理します。

✅ ポイント①：「4週間隔に移行した後に再度悪化」した場合の対応

乾癬系疾患では12週以降に4週間隔へ移行しますが、移行後に効果が不十分となった患者に対して投与間隔を再び2週に戻す有効性は確立されていません（添付文書7.3項）。つまり、4週間隔で維持できている間は継続が望ましいという方向性が示されています。一方、12週時点で最初から効果不十分だった場合は2週間隔の継続が可能です。この2つのケースの違いを患者・看護師スタッフと共有しておくことで、現場の混乱を防げます。

✅ ポイント②：廃棄方法の指導は義務

添付文書8.6項には「オートインジェクターの安全な廃棄方法に関する指導を行い、使用済みのオートインジェクターを廃棄する容器等を提供すること」と明記されています。廃棄容器の提供は任意ではなく、医師の管理義務として規定されている点は意外と見落とされやすいです。自己注射導入時には廃棄用容器と廃棄手順の説明をセットで行うことが原則です。

✅ ポイント③：手術前後の休薬タイミング

手術前後のトルツ休薬については、添付文書に明確な記載はありません。日本のガイダンスでは術前に薬剤半減期の3〜4倍の期間休薬し、術後に問題がなければ1〜2週間で再開できるとされています（イキセキズマブの半減期は約13日のため、目安として5〜7週前からの休薬が検討されます）。欧州ガイドラインでは3〜5倍とする考え方もあり、施設によって判断が異なるため、手術が予定される患者への投与スケジュール管理は担当医と事前に調整することを推奨します。

また、抗イキセキズマブ抗体（ADA）の産生については、乾癬患者を対象とした臨床試験で80mgを2週間隔で52週投与した群の13.9%に抗体が確認され、約1%に中和抗体が検出されています。中和抗体陽性例ではイキセキズマブ血中濃度の低下傾向が見られており、長期投与患者で効果が減弱してきた場合にはADA産生を念頭に置いた評価が必要です。

免疫原性の問題は長期投与になるほど関与度が上がります。この情報を得ることで、効果減弱を見た際の次のアクションを具体的に考えられるようになります。これは使えそうです。

さらに、高齢者に対しては感染症等の副作用に対して一般の成人より留意が必要とされています。高齢患者の多い施設では、投与後の発熱・倦怠感・咳嗽といった感染サインの定期的なモニタリング体制を整備しておくと安心です。

イーライリリー公式Qサイト「手術前後でトルツを休薬する必要があるか？」（医療関係者向け）

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