カナグリフロジンの商品名・カナグルを徹底解説

カナグリフロジンの商品名カナグルを医療従事者向けに徹底解説

eGFRが45未満でも継続投与が認められる場合があり、中止すると患者の腎保護機会を失うリスクがあります。

カナグリフロジンの商品名と製剤の種類：カナグルとカナリア配合錠

カナグリフロジン水和物を主成分とする製剤は、現在日本市場に複数の剤形が存在します。まず理解しておきたいのは、「カナグリフロジン」という一般名と「カナグル」という商品名の関係です。カナグル錠100mgおよびカナグルOD錠100mgが単剤製品として田辺ファーマ（田辺三菱製薬の販売子会社）より販売されており、第一三共がコ・プロモーションを担っています。薬価は1錠あたり139.3円（2024年時点）です。

配合剤として存在するのが「カナリア配合錠」です。これはDPP-4阻害薬のテネリグリプチン臭化水素酸塩水和物（テネリア、20mg）とカナグリフロジン水和物（100mg相当）を組み合わせた製剤で、2型糖尿病にのみ適応を持ちます。薬価はOD錠が208.5円/錠となっており、単剤に比べてやや高額です。カナリア配合錠の原則的な使用条件は、「すでにテネリアとカナグルの両剤を併用して状態が安定している場合、またはいずれかの単剤治療で効果不十分と判断された場合」とされており、いきなり配合剤を第一選択にできない点に注意が必要です。

医療現場で問題となっているのが、カナグル錠とカナリア配合錠の取り違えです。2021年に厚生労働省が注意喚起を発出しており、実際に「カナリア配合錠にDPP-4阻害剤が含まれることに気づかず、テネリア錠を追加処方してしまった」という事例が報告されています。2剤の商品名が似ており、うっかり間違えると患者さんに意図せずDPP-4阻害薬が重複投与されるリスクがあります。処方画面での確認と薬剤師による疑義照会が有効な対策として挙げられます。

以下に製剤の違いを整理します。

| 商品名 | 成分 | 適応 | 薬価（1錠） |
|---|---|---|---|
| カナグル錠100mg | カナグリフロジン水和物 | 2型糖尿病・CKD | 139.3円 |
| カナグルOD錠100mg | カナグリフロジン水和物 | 2型糖尿病・CKD | 139.3円 |
| カナリア配合錠 | テネリグリプチン20mg＋カナグリフロジン100mg | 2型糖尿病のみ | 208.5円 |
| カナリア配合OD錠 | テネリグリプチン20mg＋カナグリフロジン100mg | 2型糖尿病のみ | 208.5円 |

なお、カナグリフロジンはSGLT2阻害薬の中でも日本が発祥の薬剤です。田辺三菱製薬のHPにも「田辺三菱製薬が創製した世界初の経口SGLT阻害薬」と記載されており、国産オリジンという点は覚えておいて損はありません。海外では「Invokana（インボカナ）」の商品名でヤンセンファーマが販売しています。つまり国内外で商品名が異なる点も、医療従事者が認識しておくべき情報です。

m3.com薬剤師向けコラム：カナリアとカナグルの取り違えに注意！〜間違えやすい医薬品名〜

カナグリフロジンの作用機序とSGLT1との違い：医療従事者が知るべき薬理

カナグリフロジンの最大の特徴は、腎臓の近位尿細管に存在するSGLT2（ナトリウム-グルコース共輸送体2）を選択的に阻害することで、尿中へのグルコース排泄を促進する点にあります。通常、健常な腎臓では1日約180gのグルコースが糸球体でろ過されますが、そのほぼ全量がSGLT2（約90%）とSGLT1（約10%）によって再吸収されます。カナグリフロジン100mgの服用で、1日約70〜80g相当のグルコースが尿中に排泄され、これがカロリーに換算するとおよそ280〜320kcal分に相当します。

ここで重要なのが「SGLT1への影響」です。カナグリフロジンはSGLT2選択性が高い薬剤ですが、同クラスの他薬と比較してSGLT1への若干の阻害作用もあることが指摘されています。SGLT1は腸管にも存在しており、この腸管SGLT1の阻害によって食後の腸管からのグルコース吸収が緩やかになるため、朝食前に服用した場合は食後高血糖の抑制効果が上乗せされると考えられています。これは他のSGLT2阻害薬にはあまりみられないカナグリフロジン独自の機序です。

血糖降下作用以外にも重要な薬理効果があります。SGLT2阻害によってナトリウムの再吸収も抑制されるため、尿細管糸球体フィードバック機構を介した糸球体内圧の低下が生じます。これが腎保護効果の主な機序の一つとされており、腎糸球体への過剰な血圧負荷を長期的に軽減します。体重は1〜3kgの減少、収縮期血圧は3〜5mmHgの低下が臨床試験で示されており、インスリン非依存的な作用であるため低血糖のリスクも単独投与では低いのが特徴です。

作用機序の理解として「Inverted-U型」の血糖低下効果も知っておきたい点です。腎機能が低下してeGFRが下がると糸球体でのグルコースろ過量が減少するため、SGLT2阻害による尿糖排泄量も少なくなります。これが「eGFR 30未満では血糖降下効果が期待できない」根拠となっており、eGFR 30〜45の範囲では腎保護目的での継続使用は条件付きで認められていますが、新規開始は推奨されていません。血糖降下だけが目的であればeGFR低下とともに効果が減じる、という認識が適正使用において重要です。

PMDA：カナグル適正使用ガイド（RMPに基づく医療従事者向け資料）

カナグリフロジン（カナグル）の適応と効能：2型糖尿病・慢性腎臓病を中心に

カナグリフロジン（カナグル）が2014年9月の発売当初から持っていた適応は「2型糖尿病」のみでした。その後、大規模臨床試験の結果を受けて適応拡大が進み、現在は「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）（ただし末期腎不全または透析施行中の患者を除く）」という効能・効果が追加されています（2022年6月承認）。これは大変重要な臨床上の進展です。

特筆すべきはその承認条件です。CKD適応で使用する場合、診療報酬明細書の摘要欄に「投与開始時のeGFRの値と検査実施年月日」の記載が必須とされています。また、eGFR 30mL/min/1.73m²未満では腎保護効果が十分に得られない可能性があることから新規開始は行わないこと、投与中にeGFR 30未満に低下した場合は継続の必要性を慎重に判断することが電子添文に明記されています。慢性腎臓病の診断・重症度分類はCKDのガイドライン（日本腎臓学会）を参考に行うこととされており、エビデンスに基づいた患者選択が求められています。

現在でも議論が続いているのが「糖尿病のないCKD患者への使用」です。同じSGLT2阻害薬のダパグリフロジン（フォシーガ）はDKD以外のCKDにも適応を持ちますが、カナグリフロジンは2型糖尿病合併CKDのみです。この違いを失念すると不適切処方につながる危険があります。確認すべき点です。

以下に適応の全体像をまとめます。

| 効能・効果 | 備考 |
|---|---|
| 2型糖尿病 | 食事・運動療法を前提とする |
| 2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD） | 末期腎不全・透析中は除く。eGFR記録が必要 |
| 1型糖尿病 | ❌ 適応外・禁忌 |
| 心不全（単独） | ❌ 適応なし（他薬と異なる） |

カナグリフロジンには現時点で「慢性心不全」単独の適応はありません。これは同クラスのダパグリフロジンやエンパグリフロジンが慢性心不全への適応を持つ点と比較して大きな違いです。エビデンスの差異が適応の違いに直結しており、「SGLT2阻害薬なら何でも同じ」と考えると処方ミスにつながります。これが原則です。

用法・用量は、成人に対してカナグリフロジン100mgを1日1回、朝食前または朝食後に経口投与します。昼や夜への服薬タイミング変更については有効性・安全性が検討されていないため、「朝食前または朝食後」という指定を守ることが大切です。OD錠は口腔内崩壊錠で、水なしでも服用可能であり、嚥下困難な患者や高齢者への導入時の選択肢となります。

大阪大学医学部附属病院 糖尿病センター：カナグリフロジンのCKD適応追加に関する解説

CREDENCEおよびCANVASプログラムの臨床試験エビデンス

カナグリフロジンに関して医療従事者が必ず知っておくべき臨床試験は2つあります。CANVASプログラムとCREDENCE試験です。これらのデータがカナグリフロジンの適応や注意事項の根拠となっています。

CANVASプログラムは、2型糖尿病で心血管疾患の既往または高いリスクを有する患者を対象とした大規模試験です。カナグリフロジン投与群ではプラセボ群と比較して主要心血管イベント（3-point MACE：心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中）を有意に減少させました（HR：0.86、95%CI：0.75-0.97）。一方で、足の切断などの下肢切断に関して衝撃的な結果が出ました。カナグリフロジン群ではプラセボ群の約2倍にあたる下肢切断率が示されたのです（HR：1.97、95%CI：1.41-2.75）。この報告を受けてFDAは2017年に下肢切断リスクに関するブラックボックス警告（黒枠警告）を追加しました。

CREDENCE試験は、カナグリフロジンの腎保護効果を主要エンドポイントとして検証した初めての大規模RCTです。34カ国から4,401名が登録され、顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）を有する2型糖尿病性腎症患者を対象として、カナグリフロジン100mg vs プラセボで比較しました。ベースラインの特徴として、平均罹病期間16年・HbA1c平均8.3%・平均eGFR 56mL/min/1.73m²・Alb尿平均927mg/gCrという重篤な患者層が対象でした。

中央値2.62年の観察期間で得られた結果は以下の通りです。

| エンドポイント | HR（95%CI） | p値 |
|---|---|---|
| 主要評価項目（末期腎不全・Cr2倍化・腎疾患死・心血管死） | 0.70（0.59-0.82） | <0.00001 |
| 腎アウトカムのみ（末期腎不全・Cr2倍化・腎疾患死） | 0.66（0.53-0.81） | <0.001 |
| 主要心血管イベント（3P MACE） | 0.80（0.67-0.95） | 有意差あり |
| 下肢切断率 | 1.11（0.79-1.56） | 有意差なし |

CREDENCE試験が特に重要な理由は2点あります。第1に、SGLT2阻害薬による腎アウトカムを主要評価項目に設定した試験として世界初の大規模RCTであり、レニン-アンジオテンシン系阻害薬に続いて約18年ぶりに糖尿病患者における腎保護効果を証明した点です。第2に、CANVASプログラムで懸念された下肢切断リスク増大が、CREDENCE試験では統計的有意差が認められなかった点です。つまり、患者背景や用量設定（CANVASは300mg/日を含む）によってリスクプロファイルが異なる可能性があります。これが条件です。

なお、CREDENCE試験では日本も参加しており110名の日本人が登録されました。アジア人比率は約20%でした。国内外のデータが一定数含まれている点も処方の参考になります。

大阪大学医学部附属病院 糖尿病センター：CREDENCE試験の結果解説（原著DOIリンクあり）

カナグリフロジンの副作用と禁忌：下肢切断リスクを含む注意点

カナグリフロジン（カナグル）を適正に使用するためには、副作用プロファイルを正確に把握しておく必要があります。SGLT2阻害薬全体に共通するものと、カナグリフロジンに特有のものがあります。注意が必要です。

SGLT2阻害薬全般に多い副作用として、尿路感染症・外陰部・会陰部のカンジダ感染症があります。尿中グルコース濃度が上昇するため細菌・真菌が繁殖しやすい環境となり、特に女性患者での外陰膣カンジダ症の頻度が高い傾向があります。また、浸透圧利尿による頻尿・多尿・口渇・脱水が生じやすく、高齢者や利尿薬併用患者ではとくに低血圧や転倒リスクとして問題になります。

カナグリフロジンに特有の注意事項として強調されるのが下肢切断リスクです。CANVASプログラムでHR：1.97という結果が出たことを受け、FDAは黒枠警告を設定しました。日本の電子添文でも「その他の注意」に明記されており、以下の患者では特に慎重な監視が求められます。

- 🦶 末梢血管疾患（PAD）の既往または現在の罹患
- 🦶 下肢切断・足部潰瘍の既往
- 🦶 末梢神経障害（ニューロパチー）
- 🦶 糖尿病性足部病変のリスク因子を複数持つ患者

ただし、CREDENCE試験では下肢切断リスクに有意差がなかった（HR：1.11、95%CI：0.79-1.56）ことも忘れてはなりません。CANVASには100mg超の300mg/日投与群も含まれており、国内承認用量100mg/日のみを使用するCREDENCE試験との対象の違いが結果の差に影響している可能性があります。

禁忌として電子添文に記載されているのは以下の通りです。

| 禁忌事項 | 理由 |
|---|---|
| 本剤の成分に対し過敏症の既往 | アレルギー反応のリスク |
| 重症ケトーシス、糖尿病性昏睡または前昏睡 | インスリンによる速やかな是正が必須 |
| 重症感染症・手術前後・重篤な外傷 | インスリン管理が必要な状況 |
| 1型糖尿病 | インスリンの速やかな是正が必須 |

重症感染症の患者や手術前後に「シックデイルール」として一時的に投薬を中止する対応は非常に重要です。特に全身麻酔を伴う手術では術前少なくとも3日前（施設によっては1週間前）から休薬するプロトコルを設ける施設が増えています。これは術中・術後の正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic DKA）のリスクを下げるためです。血糖値が正常範囲でもケトアシドーシスが起こりうるという点は、手術担当医・麻酔科医・病棟看護師への情報共有が不可欠です。

また、eGFRが30mL/min/1.73m²未満の患者では血糖降下目的での新規投与は推奨されておらず、利尿薬（特にループ利尿薬・サイアザイド系）との併用では脱水・低血圧・電解質異常のリスクが増大します。インスリンやSU薬との併用では低血糖リスクが上昇するため、併用時は用量の見直しも検討が必要です。

田辺三菱製薬 Medical View Point：カナグルによる下肢切断リスクQ&A（製造元による公式情報）

カナグリフロジンと他のSGLT2阻害薬との使い分け：医療従事者の独自視点

「SGLT2阻害薬なら何でも同じ」という認識は、今日の臨床では通用しません。各薬剤の適応・エビデンス・eGFRの下限値が異なるため、患者の病態に合わせた使い分けが求められます。これを押さえておくだけで、より精度の高い処方判断ができます。

日本国内で使用可能な主要SGLT2阻害薬を適応・eGFR下限などで比較すると以下のようになります。

| 一般名 | 商品名 | 糖尿病 | 心不全 | CKD | 血糖降下目的eGFR下限 |
|---|---|---|---|---|---|
| カナグリフロジン | カナグル | ✅2型 | ❌ | ✅2型DM合併のみ | 45未満は新規不可 |
| ダパグリフロジン | フォシーガ | ✅2型 | ✅ | ✅DM非合併も可 | 25未満は不可 |
| エンパグリフロジン | ジャディアンス | ✅2型 | ✅ | ✅2型DM合併 | 30未満は不可 |
| イプラグリフロジン | スーグラ | ✅2型 | ❌ | ❌ | 45未満は不可 |
| トホグリフロジン | デベルザ | ✅2型 | ❌ | ❌ | 45未満は不可 |

この比較でわかる通り、「CKDがあるが糖尿病のない患者にSGLT2阻害薬を使いたい」という場面ではダパグリフロジン一択です。カナグリフロジンはDM合併CKDが条件となります。心不全単独への使用を検討する場合も、カナグリフロジンは適応外であるためダパグリフロジンまたはエンパグリフロジンが選択されます。

一方でカナグリフロジンが相対的に優位な場面もあります。腸管SGLT1へのわずかな阻害作用により、食後高血糖の抑制効果がやや強い可能性が指摘されています。肥満を伴いHbA1cが高く食後高血糖が顕著な2型糖尿病患者に対しては、この特性を考慮した選択も一つの視点です。意外ですね。

また、CKDを合併した糖尿病患者においては「CREDENCE試験がカナグリフロジンのエビデンスとして最も強固なRCT」という事実も処方の根拠となりえます。特に顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）が確認されている糖尿病性腎症の患者に対しては、CREDENCE試験の組み入れ基準を念頭に置きながら適応を判断することが有用です。

実臨床で注意したいのが「処方継続可否の判断」です。カナグリフロジン投与開始後にeGFRが一時的に低下する現象（initial dip）は、腎糸球体内圧の低下を反映したものであり、長期的な腎保護を示す可能性があるとされています。eGFRが数ポイント低下したからといって安易に中止すると、腎保護の機会を失う可能性があります。当然ながら急激な低下や著明な低下の場合は再評価が必要ですが、5mL/min/1.73m²程度の緩やかな低下は経過観察が推奨される場合もあります。eGFRのモニタリング間隔と基準を院内プロトコルとして整備しておくことが望まれます。

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