ヘパリンカルシウム皮下注自己注射の適応と指導の手順

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射の適応から指導・副作用管理まで

注射を忘れた患者が「2回分をまとめて打った」だけで、血小板が投与前値の50%以下に激減し血栓症を発症するリスクがあります。

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射の保険適用と適応基準6項目

ヘパリンカルシウム皮下注の在宅自己注射は、2012年（平成24年）1月に保険収載されました。それまで毎日朝夕2回の通院を余儀なくされていた患者にとっては、大きな負担軽減となった制度です。ただし、だれでも使えるわけではありません。

日本産科婦人科学会ほか4学会が策定した「ヘパリン在宅自己注射療法の適応と指針」では、以下の6項目すべてを満たすことを適応基準としています。

• ①ヘパリンに対するアレルギーがなく、HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）の既往がないこと
• ②他の代替療法より効果が期待できるヘパリン治療の適応患者であること
• ③在宅自己注射により身体的・時間的・経済的・精神的負担が軽減され、QOLが高められること
• ④血栓性素因（先天性アンチトロンビン欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症、抗リン脂質抗体症候群など）を有する患者、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の既往者、または巨大血管腫・川崎病・心臓人工弁置換術後などの患者で担当医が対象と認めた患者のいずれかを満たすこと
• ⑤患者および家族（未成年者の場合は特に）が目的・意義・遵守事項を十分理解し希望していること
• ⑥医師・医療スタッフとの間に安定した信頼関係が築かれていること

ここで注意すべきポイントがあります。「不育症・反復流産」であることのみを理由に自己注射を適応させることはできません。保険適用となるのは、あくまでも「血栓性素因や血栓症既往のある患者に対する血栓症予防」です。

抗リン脂質抗体陽性を根拠とする場合は、抗CLβ2GPI複合体抗体・抗CLIgG・抗CLIgM・ループスアンチコアグラントのうち1つ以上が陽性で、かつ12週間以上の間隔をあけても陽性であることが国際基準上の要件です。これが条件です。

在宅自己注射指導管理料（C101）は、月28回以上の注射で750点（月27回以下は650点）が算定できます。導入から3ヵ月以内は導入初期加算580点が月1回加算可能で、初月から3ヵ月間は合計1,330点が請求できます。保険算定上の誤りは医療機関に直接影響するため、算定ルールの確認は必須です。

参考：ヘパリン在宅自己注射療法の保険算定の詳細（持田製薬 医療関係者向けQ&A）
https://med.mochida.co.jp/qa/hp-ca-h.html

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射の指導教育プログラムと開始条件

在宅自己注射を開始するには、患者が「できる」だけでなく「わかっている」状態にすることが求められます。適応基準を満たしているだけでは不十分です。

指針では、教育プログラムとして以下の7項目が定められています。

• 血液凝固・血栓症に関する基礎知識
• ヘパリンの薬理作用
• 副作用と発現時の対応
• ヘパリンの管理と記録
• 注射の方法と実技
• 注射針などの医療廃棄物の処理
• 緊急時の連絡方法

これらを実際の入院または週2〜3回以上の外来指導によって十分に教育し、「教育目標を達成した」と医師が判断した時点で初めて在宅自己注射への移行が認められます。実技指導は、患者が自信を持って手技を遂行できるようになるまで、医療機関で実施するのが原則です。

自己注射日誌の活用も重要な指導項目のひとつです。注射実施の有無、注射時間、注射部位、副作用の有無といった内容を毎回記録し、受診の際に担当医へ提示するよう指導してください。つまり「記録」と「報告」のセットが患者の義務です。

廃棄物の処理についても確実に指導が必要です。使用済みの注射針・注射器は法律上「一般廃棄物」に分類されますが、多くの自治体では家庭用ごみとしての受け入れを行っていません。各自治体の廃棄ルールを事前に確認し、原則として医療機関へ持参して処理させることを案内してください。廃棄専用容器がない場合は、インスタントコーヒーの瓶など固い容器での代用も指導に含めると実践的です。

参考：ヘパリン在宅自己注射療法の適応と指針（日本産婦人科・新生児血液学会）
http://www.jsognh.jp/common/files/society/demanding_paper_07.pdf

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射の正しい手順と注射部位の選択

手技の正確さが、皮下出血や硬結・血腫などの局所副作用を左右します。手順の確認が基本です。

注射に適した部位は、自己注射の場合は腹部と大腿部（太もも）が基本です。家族が注射する場合は、これに加えて上腕部・臀部も使用できます。ただし、臍周囲とウエストライン、大腿内側への注射は皮下出血が起きやすいため避けるよう指導します。

実際の注射手順は次の流れになります。

1. 石鹸で両手をよく洗う（指の間・爪の間も含める）
2. 注射針・注射器の包装を開封し、薬液の色・異物・使用期限を確認する
3. シリンジをキャップ部を上にして保持し、気泡を上部に集める
4. ゴムキャップをゆっくり外し、注射針を接続する
5. 空気を除去し、担当医指示の用量（0.1の目盛り＝2,500単位、0.2の目盛り＝5,000単位）に合わせる
6. 注射部位をアルコール消毒し、十分に乾燥させる
7. 皮膚を軽くつまみ、30〜45°の角度で針を刺す
8. 内筒をわずかに引いて血液逆流がないことを確認してから薬液を注入する
9. 注入後に針を引き抜き、アルコール綿で軽く押さえる
10. 使用済みの注射器・針を廃棄容器へ入れる

注射後に注射部位を揉まないことは特に重要な注意点です。揉む行為は皮下出血を拡大させるリスクがあります。また、毎回同じ部位に注射することも避けなければなりません。同一部位への反復注射は硬結や血腫の原因となり、薬液の吸収にも影響します。ローテーションが原則です。

激痛を感じた場合や針刺入後に血液が逆流した場合は、すぐに針を抜いて部位を変えて注射し直すよう指導してください。なお、添付文書では「静脈内および筋肉内への注射は禁止」と明記されています。30Gより細い注射針は内圧により注射針がシリンジから飛ぶ危険性があるため、26〜28Gの針を基本として指導します。

参考：患者向け自己注射法マニュアル（持田製薬）
https://med.mochida.co.jp/generic/major/pdf/heparin_calcium/patient_manual.pdf

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射中に必須のHIT（ヘパリン起因性血小板減少症）モニタリング

HITは、自己注射中に見逃すと致死的転帰をたどる可能性があります。重篤です。

HITにはTypeⅠとTypeⅡの2種類があります。TypeⅠはヘパリン開始後1〜2日で軽度の血小板減少が起こりますが、臨床症状や血栓の合併症はなく、ヘパリンを継続しても自然回復するものです。問題はTypeⅡで、これは免疫学的機序による重篤な病態です。

TypeⅡ型HITは、ヘパリン-血小板第4因子複合体に対する自己抗体（HIT抗体）が出現することで血小板が活性化し、投与前値の50%以上の減少または15万/mm³未満への減少を引き起こします。発症するとそのまま放置すれば脳梗塞・肺塞栓症・深部静脈血栓症などの動静脈血栓症に直結します。

発症のタイミングとして覚えておくべきは、「投与開始後5〜14日」という時間帯です。全TypeⅡ型HITの約70%がこの期間に発症します。つまり在宅自己注射を開始した直後の2週間が最大のリスク期間です。

この観点から、ヘパリンカルシウム皮下注の指針では以下の検査スケジュールが義務付けられています。

• 投与開始2週間以内：複数回の血小板数検査
• 投与開始2週間以降：1〜2ヵ月ごとに血小板数・APTT・AST・ALTを測定

患者が「症状がないから大丈夫」と自己判断して検査を怠ることはよくあります。これは危険ですね。TypeⅡ型HITは症状が出た時点で重篤な状態になっていることが多く、血小板数の推移を数値で追い続けることが唯一の早期発見手段です。

HITが疑われた場合、ヘパリンをただちに中止し、アルガトロバン（商品名：スロンノン、ノバスタン等）またはダナパロイドへの切り替えを検討します。ワルファリンへの即時切り替えは血栓症を増悪させる可能性があるため、急性期には行いません。なおHIT抗体は投与終了後でも遅延発症（数週間後）の報告があり、投与終了後も100日程度は経過観察が必要とされています。

参考：ヘパリン起因性血小板減少症の診断・治療ガイドライン（日本血栓止血学会）
https://www.jsth.org/pdf/oyakudachi/202208_19.pdf

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射で見落とされがちな骨粗鬆症リスクと長期管理のポイント

ヘパリンの長期投与による骨粗鬆症リスクは、一般的に見過ごされやすい副作用のひとつです。意外ですね。

妊婦を対象とした後ろ向き調査（317例）において、骨量減少が0.3%の症例に認められたという報告があります。一見少ない数字に見えますが、妊娠中という骨代謝が変化している時期であること、そして妊娠期間全体（多くの場合5〜37週にかけての長期投与）を考えると、骨への影響は軽視できません。

骨粗鬆症の副作用として患者が訴えやすい症状は、腰・背中の痛みや手足の痛み、骨折のしやすさです。これらを「妊娠中の腰痛」「安静不足」と片付けてしまうと、骨量減少の発見が遅れます。長期投与を行っている患者には、骨量検査（DXA法など）を定期的に検討することが望まれます。

骨粗鬆症リスクの観点から長期管理で意識すべきポイントをまとめます。

• カルシウム・ビタミンD摂取の指導：ヘパリン長期投与中の患者には、食事や補助食品での摂取を勧める
• 適度な荷重運動：骨量維持に有効で、自己注射を行いながらでも実施できる程度の歩行などを奨励する
• 骨量のベースライン測定：可能であれば投与開始前に骨密度を計測し、変化を追跡する

また、同調査でAST・ALT上昇が13.2%に認められたことも見逃せません。約7〜8人に1人の割合で肝機能値が上昇しているということです。肝機能障害が疑われる患者やもともと肝機能が不安定な患者では、より頻繁な検査と投与継続の判断が必要になります。

さらに低アルドステロン症が長期投与の副作用として知られています。症状は「倦怠感・意識の混濁・強い口渇・尿量の減少」などで、電解質異常（高カリウム血症）に起因します。電解質のフォローアップも定期的なモニタリングに含めておくと万全です。

参考：ヘパリン在宅自己注射療法の適応と導入方法（J-STAGE・脈管学）

ヘパリンカルシウム皮下注・自己注射の禁忌と休薬タイミング——手術・内視鏡前の対応

在宅自己注射中の患者が手術や内視鏡検査を受けるタイミングは、医療従事者が特に注意すべき場面です。適切な休薬指示がなければ重篤な出血リスクが生じます。

ヘパリンカルシウム皮下注の禁忌（治療上やむを得ないと医師が判断した場合を除く）は以下の通りです。

• 出血している患者（血小板減少性紫斑病・血友病・DICを除く血液凝固障害・月経期間中・消化管潰瘍・頭蓋内出血の疑い など）
• 出血する可能性のある患者（内臓腫瘍・消化管憩室炎・大腸炎・亜急性細菌性心内膜炎・重症高血圧症・重症糖尿病 など）
• 中枢神経系の手術または外傷後日の浅い患者
• 本剤成分に対し過敏症の既往歴のある患者
• HIT既往のある患者
• 重篤な腎障害・肝障害のある患者

休薬のタイミングについては、ガイドラインに基づく目安があります。消化器内視鏡ガイドラインでは、出血高危険度の術前6時間までに中止することが推奨されています。産婦人科診療ガイドライン（産科編2020）では、計画された分娩や手術に際して12時間以上前に中止することが記載されています。これが現時点での標準的な対応です。

神経ブロック・硬膜外麻酔との併用についても注意が必要です。低用量未分画ヘパリン投与中は、刺入操作をヘパリン投与から4時間以上空けることが推奨されています。この数字だけ覚えておけばOKです。

なお、切迫流産などで出血が生じた場合に「ヘパリンをすぐ中止すべきか」という問い合わせを患者から受けることがあります。この場合、自己判断での中止・継続は危険です。必ず担当医へ連絡し指示を仰ぐよう、事前に指導しておくことが重要です。患者が「出血したから注射をやめた」という事態を防ぐことが医療従事者の役割です。

在宅自己注射を行っている患者は、他科を受診する機会も多くあります。他科の医師が現在の薬物療法を把握していない場合、内視鏡検査や手術の直前まで自己注射を継続してしまうリスクがあります。お薬手帳への記載状況と他科連携の確認を、定期受診時に必ず行うことを推奨します。

参考：重篤副作用疾患別対応マニュアル ヘパリン起因性血小板減少症（厚生労働省）
https://www.pmda.go.jp/files/000245255.pdf

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