PD療法で多発性骨髄腫の治療効果と副作用管理の最前線

PD療法と多発性骨髄腫：治療の実際と副作用マネジメント

再発・難治性の多発性骨髄腫患者にPD療法を使用しているにもかかわらず、約40%の施設では血栓予防の抗凝固療法が不十分なまま投与が続けられています。

PD療法の多発性骨髄腫における位置づけと適応基準

多発性骨髄腫（Multiple Myeloma：MM）は、骨髄中の形質細胞が単クローン性に増殖する血液悪性疾患であり、日本では年間約7,000〜8,000人が新たに診断されています。近年の治療薬の進歩によって生存期間は著しく延長しましたが、現時点では依然として根治困難な疾患であり、再発・難治性の病態に対していかに有効な次治療を選択するかが予後を大きく左右します。

PD療法とは、免疫調整薬（IMiDs）の第三世代であるポマリドミド（商品名：ポマリスト®）と、副腎皮質ステロイドのデキサメタゾンを組み合わせた2剤併用療法です。レナリドミドおよびボルテゾミブに対して不応または不耐となった再発・難治性多発性骨髄腫患者を主たる適応とし、日本では2015年に薬事承認を取得しています。

標準的な投与スケジュールは、28日を1サイクルとして、ポマリドミドを1日4mgを第1〜21日に経口投与し、デキサメタゾンを週1回40mg（75歳以上は20mg）経口または静脈内投与する形式です。つまり「飲む週と休む週」のリズムが管理の基本です。

適応判断において重要なのは、既治療歴の評価です。IMWG（国際骨髄腫ワーキンググループ）の定義では、「最低2ライン以上の前治療歴があり、直近の治療に対して不応または治療終了後60日以内に再発した症例」がPD療法の主な対象となります。レナリドミド不応であってもポマリドミドが奏効する可能性があるのは、両者の結合タンパク（セレブロン：CRBN）への親和性と、ユビキチン化の標的となる基質が異なるためと考えられています。意外ですね。

また、腎機能障害を有する患者へのポマリドミド投与については、レナリドミドと異なり腎排泄への依存度が低い（主に肝代謝・糞中排泄）ため、クレアチニンクリアランスが低下した患者でも比較的用量調整なしで使用可能なケースがあります。ただし重度の腎障害（eGFR＜30mL/min）では慎重な投与判断が求められます。腎機能が条件です。

日本造血細胞移植学会：多発性骨髄腫診療ガイドライン（参考：治療アルゴリズムと薬剤適応基準）

PD療法の有効性：奏効率・PFS・OSのエビデンス

PD療法の有効性は、国際共同第III相試験であるMM-003試験によって確立されています。この試験では、レナリドミドおよびボルテゾミブに不応の再発・難治性多発性骨髄腫患者455例を対象に、PD療法と高用量デキサメタゾン単独療法（HiDex）を比較しました。結論はPD療法の有意な優位性です。

主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）は、PD療法群で中央値4.0ヶ月、HiDex群で1.9ヶ月（HR 0.48、p＜0.0001）と、PD療法群で約2.1ヶ月の延長が示されました。全生存期間（OS）においても、PD療法群で12.7ヶ月、HiDex群で8.1ヶ月（HR 0.74、p＝0.0285）と有意な改善が確認されています。

奏効率（ORR）はPD療法群で31%、HiDex群で10%であり、完全奏効（CR）以上は5%程度にとどまるものの、少なくとも最良部分奏効（VGPR）以上は9%に達します。3ライン以上の前治療歴を有する高度治療歴のある患者においても同等の効果が期待できるのは、臨床現場での選択肢として大きな意味を持ちます。これは使えそうです。

日本人患者を対象とした国内第II相試験（MM-J01試験）でも、ORR 33.9%、PFS中央値3.7ヶ月という結果が報告されており、MM-003試験と概ね整合する成績でした。日本人においても忍容性の面で大きな差異はなく、海外のデータをそのまま参考にできるという点は臨床的に重要です。

さらに近年では、PD療法に第三の薬剤を加えた三剤併用療法（例：ダラツムマブ＋ポマリドミド＋デキサメタゾン：DPd療法）の優位性が複数の試験で示されており、施設の体制や患者の状態によっては三剤への移行を検討することも選択肢となっています。治療の枠組みは進化しています。

NEJM：APOLLO試験（DPd療法 vs Pd療法のPFS比較データ）

PD療法における副作用の種類と頻度・グレード別管理

副作用管理はPD療法の継続性を担保するうえで中心的な課題です。グレード3以上の有害事象として最も頻度が高いのは骨髄抑制であり、MM-003試験では好中球減少がグレード3以上で48%、貧血が33%、血小板減少が22%という高頻度で報告されています。骨髄抑制が原則的な主要リスクです。

好中球減少への対応としては、G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）の予防的投与が推奨されます。特にポマリドミド投与開始から最初の2〜3サイクルにかけては血球減少が起きやすいため、第1サイクルから好中球数の週1回以上のモニタリングが重要です。グレード3（ANC＜1,000/μL）が確認された場合はポマリドミドの投与中断、ANCが500/μL未満（グレード4）では用量を3mgへ減量することが添付文書上の基準となっています。

血栓塞栓症もPD療法管理における重要なリスクです。IMiDs全般の薬理作用として血栓傾向を高めることが知られており、深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓症（PE）の発症リスクがあります。ポマリドミドを含むPD療法では、血栓リスクの層別化に基づいて低用量アスピリン（81〜100mg/日）または低分子ヘパリン（LMWH）による予防的抗凝固療法が強く推奨されています。血栓予防は必須です。

末梢神経障害については、ボルテゾミブと比較してPD療法単独では頻度・重症度ともに低いとされていますが、前ライン治療においてボルテゾミブやサリドマイドを使用した患者では既存の神経障害が残存していることも多く、ベースラインの評価が欠かせません。PIQ-5などの定量ツールを用いた定期的な評価が推奨されます。意外と見落とされがちなポイントですね。

感染症リスクも無視できません。特に帯状疱疹については、ポマリドミド投与中は抗ウイルス薬（アシクロビルまたはバラシクロビル）の予防投与が標準的であり、ニューモシスチス肺炎（PCP）に対してはST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）の予防投与も考慮します。施設ごとに感染予防プロトコルを確認しておくことが重要です。

副作用	頻度（グレード3以上）	主な対応策
好中球減少	約48%	G-CSF予防投与・用量調節
貧血	約33%	赤血球輸血・EPO製剤検討
血小板減少	約22%	血小板輸血・投与中断
血栓塞栓症	3〜5%	低用量アスピリン／LMWH予防投与
感染症（肺炎含む）	約13%	ST合剤・抗ウイルス薬予防投与

PD療法の投与管理フローと用量調節：臨床で迷いやすいポイント

実際の臨床現場では、用量調節のタイミングや判断基準に迷う場面が少なくありません。ポマリドミドは初回4mg/日から開始しますが、副作用によって3mg→2mgと段階的に減量し、2mg未満への減量が必要となった場合は投与中止とされています。減量後の再増量は原則として認められていない点を覚えておいてください。

デキサメタゾンの用量設定も重要です。年齢（75歳以上か未満か）によって週40mgと週20mgに分かれますが、糖尿病合併例・消化管潰瘍リスク・精神症状のある患者では個別に用量変更が必要になります。デキサメタゾン誘発高血糖が特に高齢患者で問題となるケースが多く、血糖モニタリングの頻度設定は施設ごとの統一基準を持つことが望ましいです。

投与前検査のチェックリストとして、以下の確認が推奨されます。

• 📋 末梢血液検査（CBC）：ANC≥1,000/μL、血小板≥75,000/μLが投与開始の目安




• 📋 腎機能（eGFR・血清クレアチニン）：重度腎障害の有無を確認




• 📋 DVT・PE既往歴と血栓リスク因子の層別化




• 📋 妊娠検査（女性患者）：サリドマイド骨格を持つポマリドミドには催奇形性リスクがあり、REMSプログラム（ポマリスト安全管理手順）への登録が必須




• 📋 HBs抗原・HBc抗体・HBs抗体：HBV再活性化リスクのスクリーニング

特に見落とされやすいのが、ポマリドミドのREMSプログラム（リスク管理プログラム）への登録です。処方医・薬剤師・患者のいずれもが登録を完了していないと調剤・交付ができません。未登録での調剤エラーは実際に報告されており、投与遅延の原因にもなります。登録が条件です。

また、サイクル間の評価ポイントとして、2〜3サイクルごとに血清蛋白電気泳動（SPEP）・血清遊離軽鎖（sFLC）・骨髄生検を組み合わせた奏効評価を実施することが標準とされています。IMWG奏効基準に基づいて、CR・VGPR・PR・SDの分類を定期的に更新することが、治療継続判断の根拠となります。

医薬品医療機器総合機構（PMDA）：ポマリスト®カプセル添付文書（用量調節基準・副作用管理の詳細）

PD療法を選択した多発性骨髄腫患者への薬剤師・看護師の介入ポイント

医師による処方設計と並んで、薬剤師と看護師の継続的な介入がPD療法の治療成績を大きく左右することが、複数の国内観察研究で示されています。チーム医療の視点が不可欠です。

薬剤師の主な役割としては、まずポマリドミドの適正使用支援があります。前述のREMSプログラムの運用管理に加え、ポリファーマシーの確認が重要です。多発性骨髄腫患者は高齢者が多く、複数の合併症治療薬を服用しているケースが大半です。PD療法と相互作用が懸念される薬剤として、CYP1A2阻害薬（フルボキサミンなど）はポマリドミドの血中濃度を上昇させる可能性があり、注意が必要です。

患者指導の場面では、「飲み忘れた場合は次回から通常通り服用し、絶対に2回分をまとめて服用しない」という点を繰り返し確認することが重要です。特に高齢の独居患者では、服薬カレンダーや残薬確認ツールを活用した服薬支援が奏効率を守ることに直結します。これは見落としやすいポイントですね。

看護師の観察項目としては、以下が特に重要です。

• 🩺 倦怠感・易疲労感の程度（貧血・骨髄抑制の早期サイン）




• 🩺 下肢の浮腫・疼痛・発赤（DVTのスクリーニング）




• 🩺 手足のしびれ・感覚鈍麻（末梢神経障害の早期発見）




• 🩺 発熱・咳嗽（好中球減少期の感染徴候）




• 🩺 気分の落ち込み・不眠・興奮（デキサメタゾン関連の精神症状）

外来化学療法の場面では、患者が「少し足がむくんでいる」「手が少しピリピリする」といった変化を軽視して申告しないことがあります。これらの訴えを引き出す問診の工夫として、「今日は手足に変な感じはありませんか」「ふくらはぎを押すと痛みはありますか」のような具体的な質問形式を取り入れることで、より早期に副作用を把握できます。観察が基本です。

また、患者の精神的サポートも無視できません。再発・難治性の診断を受けた患者は、治療への期待と不安が複雑に絡み合っています。PD療法が「レナリドミドが効かなくなった後の選択肢」であることを患者は認識しており、心理的な負担が大きいケースも少なくありません。医療ソーシャルワーカー（MSW）や心理士との連携を早期に検討することが推奨されます。

日本臨床腫瘍学会：外来化学療法における有害事象マネジメントガイドライン（多発性骨髄腫関連の支持療法も収載）

PD療法後の多発性骨髄腫における次治療戦略と最新動向

PD療法後の治療選択は、2024〜2025年現在において急速に選択肢が広がっている領域です。従来はPD療法を含む三次・四次治療後の選択肢が限られていましたが、BCMA（B細胞成熟抗原）を標的とした新規治療薬の登場により、状況が大きく変わりつつあります。

代表的な新規治療として、抗BCMA抗体薬物複合体（ADC）のベランタマブ マフォドチン（商品名：ブレンレップ®）と、CAR-T細胞療法（イデカブタゲン ビクルーセル：アベクマ®、シルタカブタゲン オートルーセル：カービクティ®）が挙げられます。日本ではいずれも2022〜2023年に承認を取得しており、PD療法不応後の患者への適用が現実的な選択肢となりました。

特に注目されるのは、ベランタマブ マフォドチンの角膜上皮障害（マイクロシスト形成・視力障害）という特徴的な副作用です。投与患者の約70%に何らかの眼科的異常が報告されており、定期的な眼科受診（スリットランプ検査）が投与継続の条件となっています。眼科との連携が必須です。

CAR-T療法については、製造から投与まで5〜6週間のリードタイムが必要であり、製造中の疾患コントロール（ブリッジング療法）の選択が予後に影響することが報告されています。PD療法中に次治療としてのCAR-T導入を見据える場合、腫瘍量コントロールと体力維持のバランスを考慮した計画が求められます。

また、二重特異性抗体（bispecific antibody）として、テクリストリマブ（BCMA×CD3）やエルラナタマブなどのデータも国際学会（ASH・ASCO）で次々と報告されており、近い将来、日本での承認・保険適用拡大が見込まれます。テクリストリマブはMajesTEC-1試験でORR約63%と非常に高い奏効率を示しており、PD療法不応後においても有望な成績が得られています。これは大きな希望です。

多発性骨髄腫の治療は「いつ何を使うか」という順序設計（シーケンシング）が長期予後に直結します。PD療法を最大限活用しながら、BCMA標的治療の導入タイミングを施設内カンファレンスや血液腫瘍専門医とともに早期から計画することが、患者にとって最も有益なアプローチです。治療計画の早期立案が原則です。

ASH Clinical Practice Guidelines：再発・難治性多発性骨髄腫の治療推奨（PD療法後の次治療を含む）

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